Uzman erbaş adaylık sürecinde epilepsi geçmişi TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliği EK-C Hastalıklar Listesinin 12 nci maddesi çerçevesinde değerlendirilir. Bu madde sinir sisteminin paroksismal hastalıklarını ve epilepsiyi kapsayan ayrıntılı bir düzenleme olup A, B, C ve D dilimlerinde farklı klinik tabloları sınıflandırır. A diliminin birinci fıkrası epilepsiler dışında kalan sinir sisteminin hafif derecedeki paroksismal hastalıklarını düzenler ve komplikasyon yapmamış baş ağrılarının sağlam kabul edileceğini ayrıca belirtir. İkinci fıkra klinik ve laboratuvar bulguları normal olup elektroansefalogramlarda belirgin bulgular gösteren olguları kapsar ve bayılma öyküsü olmayan ancak non-spesifik EEG anormalliği bulunanların sağlam kabul edileceğini düzenler. Üçüncü fıkra anamnez ve klinik bulgularla kesin epilepsi tanısı konulamayan ve spesifik EEG bulgusu olmayan paroksismal bayılmaları, dördüncü fıkra ise spesifik EEG veya görüntüleme bulgusu olmayan ancak anamnezinden veya tıbbi belgelerinden nöbetlerinin seyrek olduğu anlaşılan epileptik hastaları kapsar. B dilimi nöroloji uzmanı tarafından doğrulanmış veya resmi sağlık kuruluşlarından alınan raporlarla belgelenmiş kesin epilepsi tanılı olguları, D dilimi ise ilaca dirençli epileptik nöbetleri olan hastaları düzenler.
Uzman erbaş adayları açısından belirleyici olan husus EK-D Personel Adayları Değerlendirme Çizelgesindeki kodlamadır. Madde 12 için EK-D çizelgesinde A diliminin ikinci, üçüncü ve dördüncü fıkraları eksi işaretiyle kodlanmıştır ve bu fıkralara giren adaylar uzman erbaş olarak kabul edilmez. Buna karşılık A diliminin birinci fıkrası EK-D çizelgesinde yer almamaktadır ve EK-D açıklama hükümlerinin birinci bendi gereği artı işaretiyle yani sağlam olarak kabul edilir. Ancak bu fıkra epilepsiyi değil, epilepsiler dışında kalan paroksismal hastalıkları kapsadığından doğrudan epilepsi tanılı adaylar açısından bir kabul kapısı oluşturmaz. EEG bulgularına ilişkin ikinci fıkradaki düzenleme ise önemli bir ayrıntı içerir. Bayılma öyküsü olmayan ve yalnızca non-spesifik EEG anormalliği bulunan kişiler sağlam kabul edilir ve bu hüküm tesadüfi EEG bulgularının tek başına olumsuz değerlendirme gerekçesi oluşturmayacağını gösterir. B ve D dilimlerine giren kesin epilepsi tanılı olgular ise zaten uzman erbaş adaylığı için doğrudan olumsuz sonuç doğurur. Yönetmeliğin 23 üncü maddesinin ikinci fıkrasında yer alan kronikleşebilecek hastalığı bulunmaması gerektiği düzenlemesi de epilepsi değerlendirmesinde ek bir kriter olarak uygulanabilir.
Febril Konvülziyon ile Epilepsi Ayrımı Neden Kritiktir?
Febril konvülziyon bebeklik ve erken çocukluk döneminde ateşli hastalıklar sırasında görülen nöbet tablosudur ve epilepsiden farklı bir klinik durumdur. Uluslararası Epilepsiyle Savaş Birliği febril konvülziyonu epilepsi tanımının dışında tutar ve ateşe bağlı olarak ortaya çıkan bu nöbet tipini provoke edilmiş bir nöbet olarak sınıflandırır. Çocukluk döneminde bir veya birkaç kez febril konvülziyon geçirmiş olmanın ilerleyen yaşlarda epilepsi geliştirme riskini çok az artırdığı, basit febril konvülziyonların büyük çoğunluğunun herhangi bir nörolojik sekel bırakmadan kendiliğinden sonlandığı ve bu çocukların büyük bölümünün yetişkinlikte tamamen sağlıklı olduğu tıp literatüründe yerleşik bilgilerdir. Sağlık kurullarının değerlendirmesinde febril konvülziyon öyküsünün Madde 12 kapsamında epilepsi olarak nitelendirilip nitelendirilemeyeceği, adayın karşılaşacağı sonucu doğrudan belirleyen temel ayrımdır.
Uygulamada karşılaşılan sorunlardan biri, çocukluk döneminde yaşanan febril konvülziyonun sağlık kayıtlarına epilepsi tanı koduyla girilmiş olmasıdır. Acil servise ateşli nöbet ile getirilen bir çocuğa kayıt sisteminde epilepsi veya konvülziyon tanı kodu girilmesi, yıllar sonra uzman erbaş başvurusunda karşısına çıkan ciddi bir engel oluşturabilir. Oysa febril konvülziyon klinik olarak epilepsiden farklı bir tablodur ve Madde 12 kapsamında epilepsi fıkraları altında değerlendirilmesi tıbbi açıdan hatalı bir sınıflandırma oluşturur. Adayın çocukluk döneminde yaşadığı nöbetin ateşle ilişkili olduğunun, o dönemden sonra herhangi bir nöbet yaşanmadığının ve güncel nörolojik muayenesinin tamamen normal olduğunun belgelenmesi, febril konvülziyonun epilepsiden ayrıştırılmasını sağlayan birincil klinik kanıtlardır. Güncel EEG incelemesinde epileptiform bulgu saptanmaması ve kraniyal görüntülemede yapısal bir anomali bulunmaması, bu ayrımı destekleyen ek bulgular olarak değerlendirilir. Sağlık kurulunun çocukluk dönemi febril konvülziyonunu epilepsi olarak nitelendirmesi halinde bu kararın hem klinik hem hukuki açıdan tartışılabilir olduğu, adayların bilmesi gereken temel bir husus olarak öne çıkar.
Nöbet Geçmişi Olan Ancak Yıllardır Nöbetsiz Yaşayan Adayların Durumu
Epilepsi tanısı almış ancak uzun süredir nöbet geçirmeyen ve tedavisi sonlandırılmış adayların durumu, yönetmeliğin yorumlanmasında en çok tartışılan konulardan biridir. Uluslararası epilepsi kılavuzları son on yılda nöbet geçirmemiş ve en az beş yıldır antiepileptik ilaç kullanmayan bireylerde epilepsinin çözülmüş kabul edilebileceğini belirtmektedir. Ancak yönetmeliğin 12 nci maddesi bu tür bir çözülme veya remisyon kategorisi içermez ve A diliminin dördüncü fıkrası spesifik EEG veya görüntüleme bulgusu olmayan ancak anamnezinden veya tıbbi belgelerinden nöbetlerinin seyrek olduğu anlaşılan epileptik hastaları kapsar. Bu fıkra EK-D çizelgesinde eksi işaretiyle kodlanmıştır ve seyrek nöbetli dahi olsa epileptik olarak sınıflandırılan adayların uzman erbaş adayı olamayacağını düzenler. Yönetmeliğin dilim yapısında epilepsi için A diliminin ikinci fıkrasından D diliminin birinci fıkrasına kadar uzanan geniş bir olumsuz alan bulunması, epilepsi geçmişi olan adayların hukuki mücadelesinin niteliğini belirler.
Yıllardır nöbetsiz yaşayan adaylar açısından hukuki argümanın odak noktası, geçmiş tanının güncel klinik durumu yansıtıp yansıtmadığıdır. Beş veya on yıl önce epilepsi tanısı almış, tedavi görmüş, tedavisi başarıyla sonlandırılmış ve o tarihten bu yana hiçbir nöbet yaşamamış bir adayın hâlâ epileptik olarak sınıflandırılıp sınıflandırılamayacağı, bilirkişi incelemesinde yanıtlanacak temel sorudur. SGK kayıtlarında son yıllara ait antiepileptik ilaç reçetesi bulunmaması, nöroloji poliklinik kaydı olmaması ve herhangi bir nöbet başvurusu kaydının yer almaması, epilepsinin aktif olmadığını gösteren güçlü verilerdir. Güncel EEG incelemesinde epileptiform aktivite saptanmaması ve nörolojik muayenenin normal bulunması, tanının klinik geçerliliğini sorgulayan ek kanıtlar oluşturur. Madde 12 A diliminin ikinci fıkrasında yer alan bayılma öyküsü olmayan ve non-spesifik EEG anormalliği bulunan kişilerin sağlam kabul edileceği hükmü, güncel muayenede nörolojik bulgu saptanmayan adaylar için değerlendirme yönünü etkileyebilecek önemli bir düzenlemedir. Adayların dava sürecine hazırlanırken son beş yılda herhangi bir nöbet yaşanmadığını ve antiepileptik ilaç kullanılmadığını belgeleyen nörolojik değerlendirme raporu edinmesi, hukuki argümanın temelini oluşturan birincil kanıt niteliğindedir.
Epilepsi Nedeniyle Olumsuz Rapor Alan Adaylar Ne Yapmalıdır?
Epilepsi geçmişi nedeniyle sağlık kurulundan olumsuz rapor alan adayların ilk adımı raporun tebliğ tarihini kesin olarak tespit etmek ve üç iş günlük itiraz süresini kaçırmamaktır. Yönetmeliğin 81 inci maddesinin ikinci fıkrası uyarınca rapor sonucunun tebliğinden itibaren üç iş günü içinde itiraz hakkının kullanılması gerekir. İtiraz üzerine aday farklı bir sağlık kuruluna sevk edilir ve bu kurulda nörolojik değerlendirme yeniden yapılır. İlk sağlık kurulu ile ikinci sağlık kurulunun kararları arasında farklılık bulunması halinde hakem hastane aşamasına geçilir ve hakem hastanede yapılan değerlendirme kesin sonuç olarak kabul edilir. Adayların itiraz sürecine hazırlanırken tam teşekküllü bir hastaneden güncel nörolojik değerlendirme raporu edinmesi, bu raporda EEG, kraniyal MR ve klinik muayene bulgularının yer alması ve varsa çocukluk dönemindeki tanının febril konvülziyon niteliğinde olduğunu gösteren ek belgelerin derlenmesi, ikinci sağlık kurulunun değerlendirmesinde etkili olabilecek hazırlık adımlarıdır.
Olumsuz raporun dayandığı tanının tartışılabilir olduğu durumlar adayların hukuki konumunu güçlendiren başlıca alanlardan biridir. Çocukluk döneminde konulan epilepsi tanısının febril konvülziyon ile karıştırılmış olması, geçmişte konulan tanının güncel klinik tabloya uymaması veya sağlık kurulunun adayı yanlış fıkra kapsamında değerlendirmiş olması, itiraz ve dava sürecinde ileri sürülebilecek güçlü argümanlardır. EEG incelemesinde epileptiform bulgu saptanmamasına rağmen geçmiş kayıtlardaki tanıya dayanılarak olumsuz rapor düzenlenmesi, klinik değerlendirmenin güncel verilere değil arşiv bilgisine dayandığını gösteren önemli bir çelişkidir. Sağlık kurulunun A diliminin hangi fıkrasını uyguladığı da denetlenmesi gereken bir husustur. Non-spesifik EEG anormalliği bulunan ancak bayılma öyküsü olmayan adayların ikinci fıkra kapsamında sağlam kabul edilmesi gerekirken olumsuz değerlendirilmesi, yönetmeliğin açık hükmüne aykırı bir işlem oluşturur. Adayların olumsuz raporun dayandığı tanı kodunu, bu tanının Madde 12 içindeki dilim ve fıkra karşılığını ve uygulanan fıkranın EK-D çizelgesindeki kodlamasını birlikte analiz etmesi, itiraz dilekçesinin hukuki temelini güçlendiren etkili bir yaklaşımdır.
Epilepsi Nedeniyle Verilen Olumsuz Rapora İtiraz ve İptal Davası Süreci
İdari itiraz yollarının tükenmesinin ardından epilepsi geçmişi nedeniyle uzman erbaş adaylığından elenen adaylar idare mahkemesinde iptal davası açma hakkına sahiptir. Bu davalarda mahkeme sağlık kurulu kararının yönetmelik hükümlerine uygunluğunu, uygulanan tanının klinik doğruluğunu ve adayın hangi dilim ve fıkra kapsamında değerlendirildiğinin isabetli olup olmadığını denetler. Nörolojik uyuşmazlıklarda bilirkişi heyeti genellikle nöroloji uzmanlarından oluşturulur ve adayın güncel nörolojik durumu bilirkişiler tarafından yeniden değerlendirilir. Bilirkişi incelemesinde EEG, kraniyal MR, klinik muayene bulguları ve SGK kayıtlarındaki tedavi geçmişi birlikte değerlendirilir ve adayın muayene anındaki klinik tablosu Madde 12 dilim ve fıkra sınıflandırmasıyla karşılaştırılır. Bilirkişi raporunda adayın güncel nörolojik muayenesinin normal olduğunun, EEG incelemesinde epileptiform aktivite bulunmadığının ve geçmiş tanının klinik olarak aktif bir epilepsiyi yansıtmadığının tespiti, sağlık kurulu kararının iptalini destekleyen somut bulgular niteliğindedir. Febril konvülziyon ile epilepsi ayrımının bilirkişi raporunda açıkça yapılması, çocukluk dönemi tanısına dayanan eleme kararlarında iptal gerekçesini oluşturan birincil argümandır.
Epilepsi geçmişine dayanan eleme kararlarında hukuki sürecin doğru yönetilmesi adayın haklarının korunması açısından belirleyici bir rol oynar. Sağlık kurulunun uyguladığı Madde 12 sınıflandırmasının klinik verilere uygunluğu, geçmiş tanının güncel durumu yansıtıp yansıtmadığı ve EK-D çizelgesindeki kodlamanın doğru fıkraya göre uygulanıp uygulanmadığı, iptal davasının temel argümanlarını oluşturur. Özellikle çocukluk döneminde konulmuş ve yıllardır aktif olmayan epilepsi tanısına dayanan eleme kararlarında, tanının güncel klinik geçerliliğinin sorgulanması güçlü bir hukuki zemin sağlar.