Uzman erbaş adaylık sürecinde varikosel tanısı TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliği EK-C Hastalıklar Listesinin 55 inci maddesi çerçevesinde değerlendirilir. Bu madde erkek üreme sistemi hastalıklarını kapsayan geniş bir düzenleme olup testis ve eklerine ilişkin çeşitli durumları sınıflandırır. A diliminin birinci fıkrası bir ya da iki testisin iç salgı bozukluğu yapmamış ve kişinin erkeklik niteliklerini bozmamış inmemiş testis, hidrosel ve grade III varikosel gibi hastalıkları ile bunların sekel ve ameliyatlarını düzenler. Bu fıkrada yer alan parantez içi açıklama, testiste atrofiye neden olmamış hidrosel, varikosel ve ameliyatları ile inmemiş testis ameliyatlarının öğrenci olmaya engel teşkil etmeyeceğini belirtir. İkinci fıkra tek ya da iki taraflı testis ve eklerinin sekonder seks karakterlerini bozmamış ve testiküler hormonal fonksiyon bozukluğu yapmamış doğumsal ya da edinsel bozuklukları, sekelleri ve ameliyatlarını kapsar. B dilimi testiküler hormonal fonksiyon bozukluğu yapmış olguları, D dilimi ise tedavi ile düzeltilmesi imkansız durumlar ile bilateral testis yokluğu ve kötü huylu testis tümörlerini düzenler.
Uzman erbaş adayları açısından belirleyici olan husus EK-D Personel Adayları Değerlendirme Çizelgesindeki kodlamadır. Madde 55 için EK-D çizelgesinde A diliminin hem birinci hem ikinci fıkrası eksi işaretiyle kodlanmıştır ve bu fıkralara giren adaylar uzman erbaş olarak kabul edilmez. Bu kodlama varikosel tanısının uzman erbaş adaylığında doğrudan bir engel oluşturduğunu gösterir. Ancak yönetmeliğin birinci fıkrasında yer alan ifadenin yapısı dikkate alınmalıdır. Fıkra metninde grade III varikosel açıkça belirtilmekle birlikte, grade I ve grade II varikosel doğrudan zikredilmemektedir. Grade III varikosel ifadesinin yanında yer alan gibi sözcüğü, fıkranın kapsamını genişleten bir örnek ifadesi olarak yorumlanmakla birlikte, düşük dereceli varikosel olgularının bu fıkra kapsamında değerlendirilip değerlendirilmeyeceği klinik ve hukuki açıdan tartışmaya açık bir alandır. Sağlık kurulunun adayda tespit ettiği varikosel derecesinin doğruluğu, uygulanan sınıflandırmanın klinik bulgularla uyumu ve fizik muayene ile ultrasonografik değerlendirme arasındaki tutarlılık, değerlendirme sürecinin hukuki geçerliliğini doğrudan etkileyen unsurlardır.
Grade I, Grade II ve Grade III Varikosel Arasındaki Fark Nedir?
Varikosel klinik uygulamada üç dereceye ayrılarak sınıflandırılır ve bu derecelendirme adayın sağlık kurulu değerlendirmesinde hangi sonuçla karşılaşacağını doğrudan etkiler. Grade I varikosel yalnızca Valsalva manevrası sırasında palpe edilebilen, ayakta muayenede kendiliğinden tespit edilemeyen subklinik düzeye yakın bir genişlemeyi ifade eder. Grade II varikosel ayakta yapılan muayenede Valsalva manevrası olmaksızın palpe edilebilen ancak gözle görülemeyen genişlemeyi kapsar. Grade III varikosel ise ayakta yapılan muayenede gözle görülebilen ve kolaylıkla palpe edilebilen belirgin bir genişlemeyi ifade eder. Yönetmeliğin 55 inci maddesinin A diliminin birinci fıkrasında yalnızca grade III varikosel açıkça zikredilmiştir ve bu durum düşük dereceli variloksel olgularında sınıflandırmanın tartışılabilir olduğunu ortaya koyar.
Derecelendirme yönteminin standardizasyonu varikosel değerlendirmesinde kritik bir unsurdur. Fizik muayene ile yapılan derecelendirme muayene eden hekimin deneyimine, muayene ortamının sıcaklığına ve adayın pozisyonuna bağlı olarak farklılık gösterebilir. Serin bir ortamda yapılan muayenede kremaster kasının kontraksiyonu varikoselin palpe edilmesini zorlaştırabilir ve bu durum grade II bir varikoselin grade I olarak değerlendirilmesine yol açabilir. Aksine aşırı sıcak bir ortamda veya uzun süre ayakta kalındıktan sonra yapılan muayenede venöz genişleme daha belirgin hale gelebilir ve grade I bir varikosel grade II olarak sınıflandırılabilir. Renkli doppler ultrasonografi fizik muayeneden daha objektif bir değerlendirme yöntemidir ve pampiniform pleksus venlerinin çapı ile reflü varlığının ölçülebilir verilerle ortaya konmasını sağlar. Sağlık kurulunun fizik muayene ile belirlediği grade ile ultrasonografik bulguların uyumsuz olması, derecelendirmenin doğruluğunu sorgulayan güçlü bir argüman oluşturur. Sınır değerlerde bulunan adayların sağlık kurulu muayenesinden önce renkli doppler ultrasonografi yaptırarak sonuçları belgelendirmesi, olası bir derecelendirme uyuşmazlığında ellerinde karşılaştırma verisi bulunması açısından önemli bir hazırlık adımıdır.
Varikosel Ameliyatı Geçiren Adaylar Uzman Erbaş Olabilir mi?
Varikosel ameliyatı geçiren adayların durumu yönetmeliğin 55 inci maddesinin A diliminin birinci fıkrasında düzenlenmiştir. Bu fıkra varikosel ile birlikte bunların sekel ve ameliyatlarını da kapsamına almaktadır ve EK-D çizelgesinde eksi işaretiyle kodlanmıştır. Bu düzenleme ameliyat geçirmiş adayların dahi uzman erbaş adaylığında olumsuz değerlendirmeyle karşılaşabileceğini göstermektedir. Ancak bu hükmün uygulanmasında ameliyat sonrası klinik tablonun niteliği belirleyici bir öneme sahiptir. Varikoselektomi sonrası pampiniform pleksus venlerinin normal çapa dönmesi, doppler ultrasonografide reflünün saptanmaması ve klinik muayenede varikosel bulgusunun tespit edilmemesi, ameliyat öncesi mevcut olan patolojinin ortadan kalktığını gösteren objektif bulgulardır. Sağlık kurulunun ameliyat geçmişini esas alarak olumsuz karar vermesi ile ameliyat sonrası güncel klinik tabloyu esas alarak değerlendirme yapması arasındaki fark, adayın kabul veya red kararını doğrudan belirler.
Ameliyat sonrası tam iyileşme sağlanmış ve varikosel bulgusu kalmamış adaylar açısından hukuki argümanın merkezinde, hastalığın artık mevcut olup olmadığı sorusu yer alır. Birinci fıkranın kapsamına hastalıkların sekel ve ameliyatları dahil edilmiş olmakla birlikte, sekel kavramı ameliyat sonrası kalan kalıcı bir bulguyu veya bozukluğu ifade eder. Ameliyat başarılı olmuş, sekel kalmamış ve klinik muayenede varikosel tespit edilemiyorsa, adayda fıkranın kapsadığı bir hastalık bulgusunun mevcut olup olmadığı tartışılabilir. Bu argüman özellikle idari yargı sürecinde bilirkişi incelemesiyle güçlendirilebilecek bir hukuki zemin oluşturur. Ameliyat sonrası en az altı ay geçmiş olması, bu sürede yapılan kontrollerde varikosel nüksünün saptanmamış olması ve güncel renkli doppler ultrasonografinin normal sınırlarda bulunması, adayın ameliyat öncesi tanıyla değil güncel klinik durumuyla değerlendirilmesi gerektiğini destekleyen kanıtlardır. Adayların ameliyat epikriz raporunu, ameliyat sonrası kontrol muayene bulgularını ve güncel ürolojik değerlendirme raporunu bir arada sunması, sağlık kurulunun değerlendirmesinde ve olası bir dava sürecinde belirleyici bir belgesel altyapı sağlar.
Varikosel Nedeniyle Olumsuz Rapor Alan Adayların İtiraz ve İptal Davası Süreci
Varikosel nedeniyle sağlık kurulundan olumsuz rapor alan adayların itiraz hakkı yönetmeliğin 81 inci maddesinin ikinci fıkrası kapsamında düzenlenmiştir ve rapor sonucunun tebliğinden itibaren üç iş günü içinde kullanılması gerekir. İtiraz üzerine aday farklı bir sağlık kuruluna sevk edilir ve bu kurulda ürolojik değerlendirme yeniden yapılır. İlk sağlık kurulu ile ikinci sağlık kurulunun kararları arasında farklılık bulunması halinde hakem hastane aşamasına geçilir ve hakem hastanede yapılan değerlendirme kesin sonuç olarak kabul edilir. Varikosel uyuşmazlıklarında itiraz sürecinin etkinliği büyük ölçüde adayın sunduğu belgelerin niteliğine bağlıdır. Renkli doppler ultrasonografi sonuçları, ameliyat geçirmiş adaylarda epikriz raporu ve güncel ürolojik muayene bulguları, ikinci sağlık kurulunun değerlendirmesinde etkili olan birincil kanıtlardır. Derecelendirme uyuşmazlığı bulunan adayların farklı bir sağlık kuruluşunda yapılmış renkli doppler ultrasonografi sonuçlarını sunması, fizik muayeneye dayanan derecelendirmenin objektif verilerle sorgulanmasını sağlayan güçlü bir yaklaşımdır.
İdari itiraz yollarının tükenmesinin ardından varikosel nedeniyle uzman erbaş adaylığından elenen adaylar idare mahkemesinde iptal davası açma hakkına sahiptir. Bu davalarda bilirkişi heyeti genellikle üroloji uzmanlarından oluşturulur ve adayın güncel ürolojik durumu bilirkişiler tarafından yeniden değerlendirilir. Bilirkişi incelemesinde fizik muayene ve renkli doppler ultrasonografi birlikte yapılır, varikosel derecesi objektif ölçütlerle belirlenir ve ameliyat geçirmiş adaylarda ameliyat sonrası klinik tablonun niteliği değerlendirilir. Bilirkişi raporunda sağlık kurulunun belirlediği grade ile bilirkişi incelemesinde tespit edilen grade arasındaki farklılık, ölçüm hatasını veya yanlış sınıflandırmayı ortaya koyan birincil kanıt niteliğindedir. Ameliyat geçirmiş adaylarda bilirkişi incelemesinde varikosel bulgusunun saptanmaması, sağlık kurulu kararının iptalini destekleyen somut bir bulgu oluşturur.