Tiroid hastalıkları, uzman erbaş adaylık sürecinde Türk Silahlı Kuvvetleri, Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı Sağlık Yeteneği Yönetmeliği’nin EK-C Hastalıklar Listesinin 41 inci maddesi kapsamında değerlendirilir. Bu madde iç salgı bezlerinin hastalıklarını düzenlemekte ve tiroid bezine ilişkin rahatsızlıkları klinik özelliklerine göre A, B, C ve D dilimlerinde sınıflandırmaktadır. A diliminin birinci fıkrasında kişinin çalışma gücünü bozmayan, şekil bozukluğuna neden olmayan ve endokrin salgılarda belirti vermeyen hafif dereceli hastalıklar yer almaktadır. Fonksiyon ve şekil bozukluğu yapmamış basit guatr ile ötiroit nodüler guatr bu fıkrada açıkça belirtilmiştir. A diliminin ikinci fıkrası fonksiyon bozukluğu oluşturmamış kısmi tiroidektomileri düzenlerken B diliminin birinci fıkrasında kalıcı hipotiroidi gibi çalışma gücünü bozan ve fonksiyon bozukluğu meydana getiren kronik endokrin hastalıkları ele alınmaktadır. D diliminin birinci fıkrasında ise vücut fonksiyonlarını önemli derecede bozan, tedaviye cevap vermeyen endokrin hastalıkları ve kötü huylu tümörler bulunmaktadır. Uzman erbaş adaylarının değerlendirilmesinde belirleyici olan husus, hastalığın yalnızca A dilimine girmesi değil, EK-D Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesindeki karşılığıdır. Madde 41’in A dilimindeki birinci ve ikinci fıkralar uzman erbaş adaylarına ait sütunda eksi işaretiyle kodlanmıştır. Bu nedenle fonksiyon bozukluğu yapmayan basit guatr veya kısmi tiroidektomi dahi ilgili fıkra kapsamında değerlendirildiğinde uzman erbaş adaylığına engel oluşturur. Bununla birlikte 24 Şubat 2023 tarihinde eklenen özel açıklama hükmü gereğince tiroid bezinde saptanan 10 milimetrenin altındaki basit kolloidal kistler sağlam kabul edilmektedir. Bu istisna, her tiroid nodülünün veya kistinin otomatik olarak elenme nedeni sayılamayacağını göstermektedir.
Uzman erbaş adaylarının tiroid değerlendirmesinde Sağlık Yeteneği Yönetmeliği’nin 23 üncü maddesi de doğrudan uygulanır. Bu maddenin ikinci fıkrası adaylarda kronikleşebilecek veya zamanla ilerleyebilecek nitelikte hastalık bulunmamasını öngörürken altıncı fıkrası kapsamında yapılan laboratuvar tetkikleri arasında TSH, T3 ve T4 ölçümleri de bulunmaktadır. TSH düzeyi tiroid bezinin hormonal kontrolünü, T3 ve T4 değerleri ise tiroid hormonlarının düzeyini değerlendirmede kullanılır. Ancak kan tahlillerinin normal sınırlarda bulunması, tiroid bezinin yapısal olarak tamamen sağlıklı olduğunu veya geçmişteki hastalık tanısının ortadan kalktığını tek başına kanıtlamaz. Ultrasonografide tespit edilen nodülün boyutu, içeriği, sonografik özellikleri ve gerektiğinde yapılan ileri incelemeler, hastalığın doğru sınıflandırılmasında önem taşır. Özellikle 10 milimetrenin altındaki basit kolloidal kist ile solid tiroid nodülünün birbirinden ayrılması gerekir. Yönetmeliğin sağlam kabul ettiği istisna yalnızca belirtilen nitelikteki basit kolloidal kistler için geçerlidir ve diğer nodüllere kendiliğinden uygulanamaz. Sağlık kurulunun ultrasonografi bulgularını incelemeden yalnızca genel bir guatr veya tiroid nodülü tanısıyla olumsuz karar vermesi, tanının ve uygulanan yönetmelik fıkrasının doğruluğu yönünden incelenebilir. Ayrıca görevde bulunan uzman erbaşların sağlık yeterliliği, adayların tabi olduğu EK-D çizelgesinden farklı olarak yönetmeliğin 25 ve 26 ncı maddeleri ile ilgili sınıflandırma veya branş belirleme çizelgeleri kapsamında değerlendirilir. Bu nedenle adaylığa engel oluşturan bir tiroid hastalığı, görevdeki uzman erbaş açısından aynı hukuki sonucu otomatik olarak doğurmaz.
Tiroidektomi veya Guatr Ameliyatı Geçiren Adaylar Uzman Erbaş Olabilir mi?
Tiroidektomi veya guatr ameliyatı geçiren adayların uzman erbaş olabilmesi, ameliyatın kapsamına ve sonrasında oluşan hormonal duruma göre belirlenen hastalık kodunun adaylık şartlarını karşılamasına bağlıdır. Sağlık Yeteneği Yönetmeliği’nin 41 inci maddesinin A diliminin ikinci fıkrası, fonksiyon bozukluğu yapmamış kısmi tiroidektomileri açıkça düzenlemektedir. Ancak bu fıkra EK-D çizelgesindeki uzman erbaş adayları değerlendirme sütununda eksi işaretiyle gösterilmiştir. Dolayısıyla tiroid bezinin bir kısmı alınmış, ameliyat sonrası komplikasyon gelişmemiş ve hormon değerleri normal sınırlarda bulunan bir adayın dahi bu fıkra kapsamında uzman erbaş olması mümkün değildir. Bu noktada sağlık durumunun A diliminde bulunması ile uzman erbaş adaylığının sağlık şartlarını karşılaması arasındaki fark dikkate alınmalıdır. A dilimi hastalığın niteliğini belirleyen tıbbi sınıflandırmayı, EK-D ise söz konusu sınıflandırmanın adaylık açısından sonucunu göstermektedir. Total tiroidektomi geçiren adaylarda ise değerlendirme farklıdır. Tiroid bezinin tamamının çıkarılması sonucunda vücudun tiroid hormonu üretimi ortadan kalktığından genellikle sürekli hormon replasman tedavisi gerekir. Bu durumda kalıcı hormonal yetmezliğin niteliği ve fonksiyonel sonuçları Madde 41’in B diliminin birinci fıkrası bakımından değerlendirilir. Ayrıca ameliyatın kötü huylu tiroid tümörü nedeniyle yapılmış olması halinde D diliminin birinci fıkrasındaki düzenleme önem kazanır. Bu nedenle kısmi tiroidektomi, total tiroidektomi ve tiroid kanseri nedeniyle gerçekleştirilen ameliyatların aynı sağlık kategorisinde değerlendirilmesi doğru değildir.
Ameliyat geçmişi bulunan adaylar açısından en önemli hukuki meselelerden biri, sağlık kurulunun ameliyatın gerçek kapsamını ve adayın güncel klinik durumunu doğru belirleyip belirlemediğidir. Tiroid bezindeki bir nodülün çıkarılması, bezin bir lobunun alınması veya tiroid dokusunun tamamının çıkarılması birbirinden farklı cerrahi işlemlerdir. Bu işlemlerin sonucunda kalan tiroid dokusu, hormon üretim kapasitesi ve gelişebilecek komplikasyonlar da farklılık gösterir. Sağlık kurulu değerlendirmesinde ameliyat epikriz raporu, patoloji sonucu, güncel tiroid ultrasonografisi ve hormon tetkiklerinin birlikte incelenmesi gerekir. Örneğin tıbbi kayıtlarda total tiroidektomi olarak görünen ancak ameliyat belgesinde yalnızca sınırlı bir tiroid dokusunun çıkarıldığı anlaşılan bir adayda, uygulanan hastalık kodunun doğruluğu tartışılabilir. Benzer şekilde ameliyatın kötü huylu tümör nedeniyle yapıldığı kabul edilmiş olmasına rağmen patoloji sonucunun iyi huylu bir lezyonu göstermesi, yanlış hastalık diliminde değerlendirme yapıldığını ortaya koyabilir. Bununla birlikte ameliyat sonrası hormon değerlerinin normal olması veya herhangi bir komplikasyon gelişmemesi, kısmi tiroidektominin adaylar için olumsuz kodlandığı EK-D hükmünü ortadan kaldırmaz. Hukuki itirazın güçlü olabilmesi için yalnızca adayın tamamen iyileştiğinin belirtilmesi yeterli değildir; sağlık kurulunun uyguladığı tanının, ameliyat geçmişinin ve yönetmelik sınıflandırmasının somut olarak hatalı olduğunun gösterilmesi gerekir. Tiroidektomi sonrasında uzman erbaşlıktan elenen adayların ameliyat öncesi ve sonrası tüm belgelerini saklaması, özellikle cerrahi işlemin kapsamının yanlış kaydedildiği veya farklı bir endokrin hastalıkla karıştırıldığı durumlarda önem taşır.
Tiroid İlacı Kullanan veya Hormon Replasmanı Alan Adayların Durumu Nedir?
Tiroid ilacı kullanan veya hormon replasman tedavisi alan uzman erbaş adaylarının durumu, ilacın kullanım nedenine, hastalığın kalıcı olup olmadığına ve sağlık kurulunun belirlediği hastalık dilimine göre değerlendirilir. Tiroid hormonu eksikliği bulunan kişilerde levotiroksin gibi hormon replasman ilaçları kullanılabilirken hipertiroidi veya Graves hastalığı bulunan kişilerde tiroid hormon üretimini azaltmaya yönelik farklı ilaç tedavileri uygulanabilir. Bu iki tedavi grubu birbirinden farklı hastalıkların kontrolünü amaçladığından yalnızca tiroid ilacı kullanıldığı bilgisiyle adayın hangi yönetmelik fıkrasına girdiği belirlenemez. Sağlık Yeteneği Yönetmeliği’nin 41 inci maddesinin B diliminin birinci fıkrasında kalıcı hipotiroidi gibi çalışma gücünü bozan ve fonksiyon bozukluğu meydana getiren kronik iç salgı bezi hastalıkları düzenlenmiştir. Ayrıca 10 Ekim 2024 tarihinde eklenen üçüncü açıklama hükmü, altı ay tedaviye rağmen gerilemeyen hipotiroidi olgularını bu kapsamda değerlendirmektedir. Bu düzenleme, tedaviye yanıt vermeyen hipotiroidi hastalarında özellikle önemlidir. Ancak altı aydır tiroid ilacı kullanan her adayın doğrudan bu açıklama kapsamında bulunduğu söylenemez. Burada belirleyici olan yalnızca tedavinin süresi değil, hipotiroidinin tedaviye rağmen gerileyip gerilemediğidir. Kalıcı hormon yetmezliği bulunan, yaşam boyu replasman tedavisine ihtiyaç duyan ve hormonal fonksiyon bozukluğu belgelenmiş adayların durumu ise hastalığın kronik niteliği dikkate alınarak değerlendirilir. B dilimi kapsamında sınıflandırılan bir hastalık, yönetmeliğin 23 üncü maddesi gereğince uzman erbaş adaylığına engeldir.
Tiroid tedavisi gören adaylarda kan değerlerinin ilaç sayesinde normal sınırlarda bulunması ile ilaç kullanılmadan normal tiroid fonksiyonlarının sürdürülebilmesi aynı klinik durumu ifade etmez. Örneğin Hashimoto tiroiditi nedeniyle kalıcı hipotiroidi gelişmiş ve düzenli hormon replasman tedavisiyle TSH değeri normal düzeyde tutulan bir adayda, mevcut laboratuvar sonucunun normal olması geçmişteki veya devam eden hormonal yetmezliğin ortadan kalktığını tek başına göstermez. Buna karşılık geçici tiroidit nedeniyle kısa süreli hormon bozukluğu yaşamış ve tedavisi tamamlandıktan sonra normal tiroid fonksiyonlarına kavuşmuş adayların durumu, kalıcı hipotiroidi bulunan kişilerden farklı değerlendirilmelidir. Yönetmeliğin 41 inci maddesinin C dilimi, ilgili hastalıkların tedavi ve iyileşme dönemlerini kapsamakta olup bu sınıflandırma doğrudan uzman erbaşlığa kabul anlamına gelmez. Hipertiroidi bakımından da hastalığın tedaviye yanıtı önemlidir. B diliminin birinci fıkrasında tıbbi tedaviye rağmen klinik ve biyokimyasal remisyonun altı aydan daha uzun süre sağlanamadığı tirotoksikoz olguları düzenlenmiştir. Bu nedenle antitiroid ilaç kullanan adayların tedavi başlangıç tarihi, hormon değerlerinin seyri, hastalığın kontrol altına alınıp alınmadığı ve varsa nüks dönemleri birlikte incelenmelidir. Sağlık kurulunun yalnızca tek bir TSH sonucuna veya geçmişte yazılmış ilaç reçetesine dayanarak hastalığın kalıcı niteliğini belirlemesi, diğer klinik belgelerle çelişiyorsa itiraz konusu yapılabilir. Bununla birlikte adayın ilaç kullanmayı bırakması ya da kısa süreli normal hormon değerleri elde etmesi, yönetmelikteki kronik hastalık şartını kendiliğinden ortadan kaldırmaz. Endokrinoloji uzmanının değerlendirmesiyle hastalığın kesin tanısının, tedavi gereksiniminin ve güncel fonksiyonel durumunun belgelenmesi, sağlık raporunun doğruluğunu denetlemek açısından önemlidir.
Tiroid Hastalığı Nedeniyle Olumsuz Rapor Alan Adayların İtiraz ve İptal Davası Süreci
Tiroid hastalığı nedeniyle uzman erbaş adaylığı için olumsuz sağlık kurulu raporu alan kişiler, raporun tebliğinden itibaren üç iş günü içerisinde itiraz hakkını kullanabilir. Bu süre, Sağlık Yeteneği Yönetmeliği’nin 81 inci maddesinin ikinci fıkrasında temin sürecindeki adaylar için özel olarak düzenlenmiştir. Aynı hükümde temin süreci dışında verilen sağlık kurulu raporları için otuz günlük itiraz süresi öngörülmüş olması, uzman erbaş adayları ile görevdeki personelin birbirinden ayrılması gerektiğini göstermektedir. Adayın sağlık raporuna itirazı üzerine İl Sağlık Müdürlüğü aracılığıyla yeniden sağlık kurulu değerlendirmesi yapılması sağlanır. İlk ve ikinci sağlık kurulu kararlarının aynı olması durumunda rapor sonucu idari sağlık değerlendirmesi bakımından kesinleşirken kararların birbiriyle çelişmesi halinde hakem hastane değerlendirmesine başvurulur. Hakem hastanenin verdiği karar da bu idari sağlık raporu itiraz süreci açısından kesin niteliktedir. Ancak raporun idari yönden kesinleşmesi, ilgili idari işlemin yargısal denetime kapalı olduğu anlamına gelmez. Tiroid hastalığına ilişkin itirazlarda adayın hangi hastalık maddesi, dilim ve fıkrası kapsamında olumsuz değerlendirildiğinin belirlenmesi temel öneme sahiptir. Özellikle 10 milimetrenin altında basit kolloidal kisti bulunan bir adayın Madde 41/A/1 kapsamında olumsuz değerlendirilmesi, yönetmeliğin sağlam kabul edilen kistlere ilişkin özel açıklamasının uygulanıp uygulanmadığı yönünden incelenmelidir. Benzer şekilde geçici tiroid fonksiyon bozukluğunun kalıcı hipotiroidi olarak sınıflandırılması veya ilaç kullanım geçmişinden hareketle hastalığın klinik seyri araştırılmadan kesin tanı konulması, itiraz sürecinde ileri sürülebilecek hususlardır. Adayların güncel endokrinoloji muayene raporlarını, tiroid ultrasonografisini, hormon tetkiklerini, önceki tedavi kayıtlarını ve varsa ameliyat belgelerini birlikte sunması, uyuşmazlığın tıbbi yönünün açıklığa kavuşturulmasına yardımcı olur.
Tiroid hastalığı nedeniyle verilen olumsuz sağlık raporuna dayanılarak adaylık işlemleri sonlandırılan kişiler, hukuka aykırı olduğunu düşündükleri idari işleme karşı idare mahkemesinde iptal davası açabilir. İdari Yargılama Usulü Kanunu’nun 7 nci maddesine göre özel bir süre öngörülmeyen idari uyuşmazlıklarda genel dava açma süresi altmış gündür. Ancak bu sürenin hangi işlemin tebliğiyle başladığı, sağlık raporuna yapılan itirazın niteliği ve idarenin adaylık sürecinde tesis ettiği işlemler somut olay üzerinden değerlendirilmelidir. Sağlık raporuna itiraz için tanınan üç iş günlük süre ile idari iptal davası açma süresi birbirinden farklı hukuki süreçlerdir. Açılacak davada mahkeme, sağlık kurulunun yaptığı sınıflandırmanın yönetmelik hükümleriyle uyumlu olup olmadığını ve aday hakkında verilen olumsuz kararın yeterli tıbbi bulgulara dayanıp dayanmadığını inceleyebilir. Gerekli görüldüğünde endokrinoloji alanında bilirkişi değerlendirmesi veya yetkili sağlık kuruluşundan yeni rapor alınması yoluna başvurulabilir.
Bilirkişi incelemesinde özellikle tiroid hastalığının kesin tanısı, nodül veya kistin niteliği, hormon bozukluğunun kalıcılığı, ilaç tedavisinin gerekliliği ve tiroidektomi geçirmiş adaylarda cerrahi işlemin kapsamı önem taşır. Bununla birlikte Madde 41/A/1 ve A/2 fıkralarının uzman erbaş adayları için EK-D çizelgesinde eksi işareti taşıması nedeniyle, yalnızca hastalığın hafif düzeyde olduğunun veya kişinin görev yapabilecek fiziksel yeterliliğe sahip bulunduğunun ispatlanması her durumda iptal kararı verilmesi için yeterli değildir. Hukuki değerlendirmenin merkezinde adayın gerçekte hangi yönetmelik hükmüne tabi olduğu ve bu hükmün doğru uygulanıp uygulanmadığı bulunmalıdır. Özellikle basit kolloidal kistin yanlış sınıflandırılması, geçici hastalığın kalıcı kabul edilmesi veya ameliyat geçmişine ilişkin tıbbi kayıtların hatalı yorumlanması gibi durumlarda, sağlık raporunun dayandığı maddi ve hukuki gerekçeler tartışmaya açılabilir.