Anksiyete bozukluğu ve panik atak geçmişi subay ve astsubay adaylık sürecinde psikiyatri muayenesinde en sık sorgulanan tanılar arasında yer alır ve pek çok aday geçmişte yaşadığı kaygı döneminin veya panik atak deneyiminin adaylık sürecini nasıl etkileyeceğini merak eder. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin EK-C Hastalıklar Listesinin 16 ncı maddesi nevrotik bozuklukları kapsamlı şekilde düzenler ve anksiyete bozuklukları bu maddenin doğrudan kapsamına girer. EK-D Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesinde Madde 16 A diliminin birinci ve ikinci fıkraları tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmıştır ve bu kodlama anksiyete bozukluğu tanısının subay ve astsubay personel adayları dahil tüm aday kategorilerinde engel oluşturduğunu ifade eder. Bunun yanı sıra yönetmeliğin 71 inci maddesinin ikinci fıkrası subay ve astsubay adaylarının ruh sağlığı ve hastalıkları açısından tam sağlam olması gerektiğini ayrıca düzenler ve bu ön koşul EK-D kodlamasından bağımsız olarak karşılanması gereken temel bir şarttır. Ancak yönetmeliğin uygulanmasında belirleyici olan husus adayda muayene anında klinik bir anksiyete bozukluğunun mevcut olup olmadığıdır ve geçmişte yaşanmış geçici bir kaygı döneminin güncel psikiyatrik muayenede herhangi bir bulgu vermemesi halinde tanının doğruluğu ve sınıflandırmanın isabeti tartışmaya açık hale gelir.
Subay ve Astsubay Adaylarında Anksiyete Bozukluğu Nasıl Değerlendirilir?
Subay ve astsubay adaylık sürecinde anksiyete bozukluğu değerlendirmesi yönetmeliğin 16 ncı maddesi çerçevesinde psikiyatri branş muayenesinde gerçekleştirilir. Bu maddede nevrotik bozukluklar A, B, C ve D dilimlerinde farklı klinik tablolara göre sınıflandırılmıştır. A diliminin birinci fıkrası geçirilmiş nevrotik bozuklukları kapsar ve anksiyete, depresif, obsesif spektrum, travma ve strese bağlı bozukluklar, somatoform, dissosiyatif ve yeme bozuklukları ile bunların alt tipleri bu fıkrada sayılmıştır. İkinci fıkra tedavi ile kontrol altına alınmış yani remisyonda olan nevrotik bozuklukları düzenler ve açıklamasında tedavi ile klinik düzelme sağlanmış, idame tedavisi devam eden ve işlevsellik düzeyi yeterli olan olguların bu fıkra kapsamında değerlendirileceği belirtilmiştir. B diliminin birinci fıkrası tekrarlayıcı nevrotik bozuklukları kapsar ve açıklamasında tedavi ile kontrol altına alınmış ve tedavi uyumu iyi olan ancak işlevsellik düzeyi etkilenmiş olguların bu fıkraya girdiği belirtilmiştir. D diliminin birinci fıkrası kronik nitelik kazanmış nevrotik bozuklukları düzenler ve dirençli veya rezidüel bulgularla seyreden ve işlevselliği bozulmuş olan olguları kapsar.
Sağlık kurulunun psikiyatri muayenesinde adayın klinik görüşmesi yapılır, psikiyatrik öyküsü alınır ve SGK kayıtları ile e-reçete geçmişi incelenir. Geçmişte psikiyatri polikliniğine başvurmuş ve kayıt sistemine bir anksiyete bozukluğu tanı kodu girilmiş olan bir adayın bu kaydı, muayene anında herhangi bir klinik bulgu göstermese dahi sağlık kurulunun dikkatine sunulur. Benzer şekilde geçmişte anksiyolitik veya antidepresan ilaç reçete edilmiş adayların e-reçete kayıtları da değerlendirme sürecine dahil edilir. Sağlık kurulunun geçmiş kayıtlardaki tanıyı esas alarak karar vermesi ile adayın güncel psikiyatrik muayene bulgularını esas alarak değerlendirme yapması arasındaki fark, pek çok adayın sonucunu belirleyen kritik ayrımdır. Geçmişte bir sınav döneminde yaşanan geçici kaygı nedeniyle psikiyatri polikliniğine yapılan tek bir başvurunun, yıllar sonra askeri sağlık kurulunda kalıcı bir anksiyete bozukluğu tanısı olarak değerlendirilmesi, uygulamada sıklıkla karşılaşılan ve adayların haksız yere elenmesine neden olan yaygın bir sorundur. Geçici bir stres tepkisinin klinik anksiyete bozukluğu tanısından farklı bir tablo olduğu ve DSM tanı kriterlerini karşılamayan bir kaygı döneminin yönetmelikteki nevrotik bozukluk kavramıyla eşdeğer tutulamayacağı, bu ayrımın temelini oluşturan klinik ve hukuki argümandır.
Geçici Anksiyete ile Kronik Anksiyete Bozukluğu Arasındaki Fark Nedir?
Geçici anksiyete ile klinik anksiyete bozukluğu arasındaki ayrım yönetmeliğin 16 ncı maddesinin uygulanmasında belirleyici bir öneme sahiptir. Geçici anksiyete belirli bir stres kaynağına bağlı olarak ortaya çıkan, stres kaynağının ortadan kalkmasıyla kendiliğinden gerileyen ve kişinin işlevselliğini kalıcı olarak etkilemeyen normal bir duygusal tepkidir. Sınav stresi, iş değişikliği, ilişki sorunları veya travmatik bir olay sonrasında yaşanan kaygı, insan psikolojisinin doğal bir parçasıdır ve bu tür geçici kaygı dönemlerinde psikiyatri polikliniğine başvurmuş ve kısa süreli ilaç tedavisi almış olmak, kalıcı bir psikiyatrik bozukluk varlığını göstermez. Klinik anksiyete bozukluğu ise DSM tanı kriterlerine göre belirli bir süre boyunca belirli şiddet ve sıklıkta semptomların mevcut olduğu, kişinin günlük yaşam işlevselliğini anlamlı şekilde bozan ve genellikle tedavi gerektiren bir psikiyatrik tablodur. Yönetmeliğin 16 ncı maddesinin A diliminin birinci fıkrası geçirilmiş nevrotik bozuklukları kapsarken bu ifadedeki bozukluk kavramı, klinik düzeyde tanı kriterlerini karşılayan bir tabloyu ifade eder ve her türlü kaygı deneyimini otomatik olarak kapsamaz.
Bu ayrımın sağlık kurulu uygulamasındaki yansıması, adayın geçmiş kayıtlarının nasıl yorumlandığına bağlıdır. SGK kayıtlarında yer alan ICD tanı kodu, hastanın polikliniğe başvurduğu andaki klinik değerlendirmeyi yansıtır ancak bu kodun konulma koşulları her zaman DSM tanı kriterlerinin kapsamlı bir değerlendirmesine dayanmaz. Yoğun bir poliklinikte kısa sürede yapılan değerlendirmede kaygı yakınmasıyla başvuran bir hastaya anksiyete bozukluğu tanı kodu girilmesi, kodlama pratiğinin bir sonucu olabilir ve bu kod hastanın kalıcı bir psikiyatrik bozukluğa sahip olduğunu kesin olarak göstermez. Sağlık kurulunun bu eski tanı kodunu sorgulamadan esas alarak olumsuz karar vermesi ile güncel psikiyatrik muayenede adayı kapsamlı şekilde değerlendirerek tanının güncel geçerliliğini araştırması arasındaki fark, adayın sonucunu belirleyen temel ayrımdır. Güncel muayenede klinik anksiyete bozukluğu bulgusu saptanmayan ve işlevsellik düzeyi tam olan bir adayda geçmiş kayıtlardaki tanının hâlâ geçerli olup olmadığı, itiraz ve dava sürecinde bilirkişi incelemesiyle cevaplanan ve pek çok adayın lehine sonuçlanan kritik bir sorudur.
Panik atak açısından da benzer bir ayrım geçerlidir. Panik atak tek başına bir tanı olmayıp çeşitli anksiyete bozukluklarının bir belirtisi olarak ortaya çıkabilir. Yaşamında bir veya birkaç kez panik atak deneyimlemiş ancak bu atakların tekrarlamadığı ve klinik bir panik bozukluğu tanısı almayan bir bireyin durumu, tekrarlayan panik ataklarla seyreden ve kaçınma davranışlarının geliştiği klinik panik bozukluğundan farklıdır. Sağlık kurulunun geçmişteki tek bir panik atak deneyimini kalıcı bir nevrotik bozukluk olarak sınıflandırması, klinik tablonun gerçek niteliğini yansıtmayan bir değerlendirme olabilir ve bu durumun itiraz sürecinde güncel psikiyatrik muayene ile düzeltilmesi mümkündür.
Panik Atak Geçmişi Olan Adaylar İçin Üç Yıl Kuralı Nasıl Uygulanır?
Yönetmeliğin 18 inci maddesinin birinci fıkrası ertesi yıla bırakma, sevk geciktirmesi ve hava değişimi sürelerinin ilk işlem tarihinden itibaren aynı tanı ve kararlı hastalıklar bakımından üç yılı geçemeyeceğini düzenler. Bu kural anksiyete bozukluğu ve panik atak tanısı alan adaylar açısından önemli bir zaman sınırı oluşturur. İlk tanı tarihinden itibaren üç yıl içinde tedavi ve takip süreci tamamlanmazsa veya üç yıl sonunda tanı hâlâ aktif olarak devam ediyorsa, karar kesinleşir. Bu kural aynı zamanda tersten okunduğunda üç yılı aşan süreçlerde tanının güncelliğinin sorgulanması gerektiğini de ortaya koyar. Beş veya on yıl önce konulmuş bir anksiyete bozukluğu tanısının güncel psikiyatrik muayenede herhangi bir bulgu ile desteklenmemesi halinde, bu tanının hâlâ adayın sağlık durumunu temsil edip etmediği tartışılabilir bir husustur.
Üç yıl kuralının pratik uygulaması adayların hazırlık sürecini doğrudan etkiler. Geçmişte anksiyete veya panik atak tanısı almış bir adayın bu tanının üzerinden uzun süre geçmiş olması, bu süre zarfında ilaç kullanmamış olması ve günlük yaşamını herhangi bir psikiyatrik kısıtlama olmaksızın sürdürmüş olması, tanının geçici nitelikte olduğunu ve güncel klinik tabloyla örtüşmediğini gösteren güçlü klinik argümanlardır. Adayların sağlık kurulu muayenesinden önce bir psikiyatri uzmanından güncel değerlendirme raporu edinmesi, bu raporda kapsamlı klinik görüşme bulgularının yer alması ve geçmiş tanının güncel durumla karşılaştırılarak tanının aktif olup olmadığının belirlenmesi, sağlık kurulunun kararını etkileyen önemli bir belgedir. Psikiyatri uzmanının güncel muayenede anksiyete bozukluğu tanı kriterlerinin karşılanmadığını, adayın işlevsellik düzeyinin tam olduğunu ve geçmiş tanının remisyonda olduğunu belirten bir rapor düzenlemesi, sağlık kurulunun A diliminin birinci fıkrasını uygulamasını yönlendirebilecek klinik bir kanıt niteliğindedir.
Ancak üç yıl kuralının yalnızca tedavi sürecindeki zaman sınırlamasına ilişkin olduğu ve tanının kendisini ortadan kaldırmadığı da göz önünde bulundurulmalıdır. Geçmiş tanının varlığı sağlık kurulunun değerlendirme kapsamındadır ve bu tanının güncel muayenede ne anlama geldiği psikiyatri uzmanının klinik yorumuna bağlıdır. Sağlık kurulunun geçmiş tanıyı otomatik olarak olumsuz değerlendirmesi ile güncel klinik tabloya göre tanının aktifliğini değerlendirmesi arasındaki fark, adayın sonucunu belirleyen ve hukuki denetimde ele alınan temel noktalardandır.
Anksiyete Nedeniyle Olumsuz Rapor Alan Adaylar Ne Yapmalıdır?
Anksiyete nedeniyle sağlık kurulundan olumsuz rapor alan subay ve astsubay adaylarının itiraz hakkı yönetmeliğin 81 inci maddesinin ikinci fıkrası kapsamında düzenlenmiştir ve rapor sonucunun tebliğinden itibaren üç iş günü içinde kullanılması gerekir. Bu süre hak düşürücü nitelik taşır ve adayların olumsuz rapor sonucunu öğrendikleri anda itiraz iradesini yazılı olarak bildirmesi sürecin sağlıklı işlemesi açısından birincil öneme sahiptir. İtiraz üzerine aday farklı bir sağlık kuruluna sevk edilir ve psikiyatri muayenesi baştan yapılır. İkinci sağlık kurulunda klinik görüşme yeniden gerçekleştirilir, psikiyatrik öykü detaylı olarak alınır ve güncel ruhsal durum muayenesi yapılır. İlk sağlık kurulu ile ikinci sağlık kurulunun kararları arasında farklılık bulunması halinde hakem hastane aşamasına geçilir ve hakem hastanede yapılan değerlendirme kesin sonuç olarak kabul edilir.
Olumsuz raporun dayandığı tanının tartışılabilir olduğu durumlar adayların hukuki konumunu güçlendiren başlıca alanlardır. Sağlık kurulunun geçmiş SGK kayıtlarındaki tanı koduna dayanarak karar vermesi ve güncel psikiyatrik muayenede klinik bulgu araştırmadan olumsuz rapor düzenlemesi, tanının güncel geçerliliğinin değerlendirilmediğini gösteren ciddi bir eksikliktir. Geçmiş kayıtlardaki tanı kodunun konulma koşullarının sorgulanması, kodun kapsamlı bir psikiyatrik değerlendirmeye mi yoksa kısa bir poliklinik başvurusuna mı dayandığının araştırılması ve güncel muayenede tanı kriterlerinin karşılanıp karşılanmadığının belirlenmesi, itiraz sürecinde ele alınan temel hususlardır. Adayların itiraz sürecine hazırlanırken tam teşekküllü bir psikiyatri kliniğinden kapsamlı güncel psikiyatrik değerlendirme raporu edinmesi, bu raporda klinik görüşme bulguları, psikolojik test sonuçları, ruhsal durum muayenesi bulguları ve geçmiş tanının güncel durumla karşılaştırılmasının yer alması, ikinci sağlık kurulunun değerlendirmesinde belirleyici kanıtlar olarak işlev görür.
Adayların hazırlaması gereken belgeler arasında psikometrik test sonuçları da önemli bir yere sahiptir. Beck Anksiyete Ölçeği, Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği ve benzeri standart psikometrik testlerin güncel sonuçlarının normal sınırlarda olması, klinik anksiyete bozukluğunun mevcut olmadığını destekleyen objektif veriler niteliğindedir. Psikiyatri uzmanının bu test sonuçlarını klinik görüşme bulgularıyla birlikte değerlendirerek adayın işlevsellik düzeyinin tam olduğunu ve anksiyete bozukluğu tanı kriterlerinin karşılanmadığını belirten bir rapor düzenlemesi, sağlık kurulunun geçmiş tanıya dayalı olumsuz kararını sorgulatan güçlü bir uzman görüşü oluşturur.
Anksiyete Nedeniyle Verilen Olumsuz Rapora İtiraz ve İptal Davası Süreci
İdari itiraz yollarının tükenmesinin ardından anksiyete nedeniyle subay veya astsubay adaylığından elenen adaylar idare mahkemesinde iptal davası açma hakkına sahiptir. Bu davalarda bilirkişi heyeti psikiyatri uzmanlarından oluşturulur ve adayın güncel psikiyatrik durumu bilirkişiler tarafından yeniden değerlendirilir. Bilirkişi incelemesinde kapsamlı klinik görüşme, ruhsal durum muayenesi, psikometrik testler ve gerekli görülmesi halinde klinik psikolojik değerlendirme birlikte yapılır. Bilirkişi raporunda güncel muayenede anksiyete bozukluğu tanı kriterlerinin karşılanmadığının, adayın işlevsellik düzeyinin tam olduğunun ve geçmiş tanının geçici bir stres tepkisine mi yoksa klinik bir bozukluğa mı karşılık geldiğinin belirlenmesi, sağlık kurulu kararının iptalini destekleyen veya desteklemeyen somut bulgular niteliğindedir. Bilirkişi incelemesinde geçmiş tanının güncel klinik tabloyla örtüşmediğinin ve adayda mevcut bir psikiyatrik bozukluk bulunmadığının tespiti, sağlık kurulunun geçmiş kayıtlara dayalı kararının hatalı olduğunu gösteren güçlü bir kanıttır.
Anksiyete davalarında en sık karşılaşılan durum, sağlık kurulunun geçmiş kayıtlardaki tanı kodunu sorgulamadan olumsuz karar vermesi ve adayın güncel psikiyatrik durumunu yeterince değerlendirmemesidir. Bilirkişi incelemesinde adayın güncel muayenesinde anksiyete belirtilerinin saptanmaması, psikolojik testlerin normal sınırlarda olması ve işlevselliğin tam olması, geçmiş tanının güncel klinik tabloyu temsil etmediğini ortaya koyan somut bulgulardır. Sağlık kurulunun tanıyı hangi dilim ve fıkraya yerleştirdiği de denetlenen bir husustur. A diliminin birinci fıkrası geçirilmiş nevrotik bozuklukları kapsarken B diliminin birinci fıkrası tekrarlayıcı ve işlevselliği etkilemiş bozuklukları, D diliminin birinci fıkrası ise kronik ve dirençli bozuklukları kapsar. Sağlık kurulunun A diliminin birinci fıkrasına giren bir olguyu hatalı olarak B veya D dilimine yerleştirmesi, sınıflandırma hatasını ortaya koyan ve iptal kararını destekleyen bir argüman oluşturur.
Anksiyete bozukluğu EK-D çizelgesinde tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmış olmakla birlikte, bu kodlamanın uygulanabilmesi için adayda yönetmeliğin kapsamına giren bir tanının mevcut olması ön koşuldur. Geçmişte yaşanmış geçici bir kaygı döneminin klinik bir nevrotik bozukluk olarak sınıflandırılması, tanının kendisinin doğru olup olmadığını sorgulatan bir durum oluşturur. Bilirkişi incelemesinde tanının DSM kriterlerine göre değerlendirilmesi ve geçmiş başvurunun klinik bir bozukluk mu yoksa normal bir stres tepkisi mi olduğunun belirlenmesi, davanın sonucunu belirleyen merkezi husustur. Sağlık kurulunun kayıt sistemindeki tanı kodunu sorgulamadan kabul etmesi ve adayın güncel durumunu bağımsız olarak değerlendirmemesi, bilirkişi incelemesiyle ortaya çıkan ve iptal kararını destekleyen tipik hatalardandır.