Astım subay ve astsubay adaylık sürecinde dahiliye ve göğüs hastalıkları muayenesinde sorgulanan ve adaylar arasında ciddi kaygıya neden olan tanılardan biridir. Özellikle çocukluk döneminde astım tanısı almış ve yetişkinlikte herhangi bir semptom yaşamayan adaylar geçmiş tanının askeri sağlık kurulu değerlendirmesini nasıl etkileyeceğini merak eder. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin EK-C Hastalıklar Listesinin 47 nci maddesi bronşiyal astma dahil obstrüktif tip akciğer hastalıklarını A, B, C ve D dilimlerinde sınıflandırır. A diliminin birinci fıkrası fonksiyon bozukluğu yapmamış bronşiyal astma gibi obstrüktif tip akciğer hastalıklarını kapsar. EK-D Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesinde Madde 47 A diliminin birinci fıkrası tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmıştır ve astım tanısı subay ve astsubay personel adayları dahil tüm aday kategorilerinde engel oluşturur. Ancak sağlık kurulunun astım tanısını hangi verilere dayanarak koyduğu, spirometri testinin standart koşullarda uygulanıp uygulanmadığı, geçmiş tanının güncel klinik tabloyla örtüşüp örtüşmediği ve çocukluk döneminde konulmuş tanının yetişkinlikte hâlâ geçerli olup olmadığı, adayın sonucunu belirleyen ve itiraz ile dava sürecinde sorgulanan kritik hususlardır.
Subay ve Astsubay Adaylarında Astım Nasıl Değerlendirilir?
Subay ve astsubay adaylık sürecinde astım değerlendirmesi yönetmeliğin 47 nci maddesi çerçevesinde dahiliye veya göğüs hastalıkları branş muayenesinde gerçekleştirilir. Bu madde obstrüktif tip akciğer hastalıklarını fonksiyonel durumlarına göre dilimlere ayırır. A diliminin birinci fıkrası fonksiyon bozukluğu yapmamış kronik bronşit, amfizem ve bronşiyal astma gibi obstrüktif akciğer hastalıklarını kapsar. Bu fıkradaki fonksiyon bozukluğu yapmamış ifadesi, spirometri testinde hava yolu obstrüksiyonunun saptanmadığı ve solunum fonksiyonlarının normal sınırlarda olduğu tabloyu ifade eder. B diliminin ikinci fıkrası fonksiyon bozukluğu yapmış obstrüktif akciğer hastalıklarını kapsar ve spirometri testinde obstrüktif paternin saptandığı olguları düzenler. D diliminin ikinci fıkrası ileri derecede fonksiyon bozukluğu yapmış ve klinik belirtileri de bulunan kronik obstrüktif akciğer hastalıklarını düzenler. Sağlık kurulunun muayenesinde adayın solunum sistemi fizik muayenesi yapılır, gerekli görülmesi halinde spirometri testi uygulanır ve geçmiş kayıtlardaki astım tanısı ile tedavi geçmişi incelenir.
Yönetmeliğin B diliminin açıklamasında spirometri testinin uygulanmasına ilişkin önemli bir düzenleme yer alır. Bu açıklamaya göre solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesinde hastanın spirometri testine tam uyum sağlaması ve testin optimal şartlarda yapılması sağlanır. Hastanın teste tam uyum sağlayamadığı ve testin hastanın tüm klinik ve radyolojik bulguları ile uyumsuz olduğu değerlendirildiğinde bu durum rapor içeriğinde belirtilerek A dilimine göre işlem yapılabilir. Bu hüküm spirometri sonuçlarının klinik tabloyla tutarsız olduğu durumlarda test sonucunun körü körüne uygulanmaması gerektiğini düzenler ve sağlık kuruluna klinik değerlendirme yapma yetkisi tanır. Spirometri testi adayın aktif katılımını gerektiren bir tetkiktir ve testin uygulanma koşulları, adayın teste uyumu ve manevraların teknik kalitesi sonuçları doğrudan etkileyen değişkenlerdir. Sağlık kurulunun spirometri sonucunu yorumlarken bu açıklama hükmünü dikkate alması ve klinik bulgularla birlikte değerlendirmesi, yönetmeliğin düzenlemesine uygun bir yaklaşımdır.
Çocukluk Astımı ile Kronik Astım Arasındaki Değerlendirme Farkı Nedir?
Çocukluk döneminde astım tanısı almış bireylerin yetişkinlikteki klinik tablosu, tanının ilk konulduğu dönemdekinden belirgin farklılık gösterebilir ve bu farklılık yönetmeliğin uygulanmasında belirleyici bir öneme sahiptir. Tıp literatüründe çocukluk çağı astımının önemli bir bölümünün ergenlik döneminde remisyona girdiği ve yetişkinlikte semptom vermediği kabul edilmektedir. Özellikle viral enfeksiyonlarla tetiklenen ve atopik zemin taşımayan çocukluk çağı astım olgularında remisyon oranları daha yüksektir. Yetişkinlikte herhangi bir hışıltı atağı geçirmemiş, bronkodilatör veya inhaler kortikosteroid kullanmayan ve solunum sistemi yakınması olmayan bir bireyde çocukluk dönemindeki astım tanısının hâlâ aktif bir hastalığı temsil edip etmediği, güncel klinik değerlendirmeyle cevaplanması gereken bir sorudur. Sağlık kurulunun SGK kayıtlarında veya geçmiş hastane kayıtlarında astım tanısı görmesi üzerine adayın güncel durumunu kapsamlı şekilde değerlendirmeden olumsuz karar vermesi ile güncel solunum fonksiyon testleri ve klinik bulgularla tanının aktifliğini araştırması arasındaki fark, pek çok adayın sonucunu belirleyen kritik ayrımdır.
Kronik astım ise yetişkinlik döneminde aktif semptomlarla seyreden, tedavi gerektiren ve solunum fonksiyonlarını etkileyen bir tablodur. Kronik astımda hava yolu inflamasyonu kalıcıdır, bronş aşırı duyarlılığı devam eder ve semptomlar çeşitli tetikleyicilerle tekrarlar. Bu tabloda spirometri testinde reversibl hava yolu obstrüksiyonunun gösterilmesi veya metakolin provokasyon testinde bronş aşırı duyarlılığının kanıtlanması, astım tanısını destekleyen objektif bulgulardır. Yönetmeliğin A diliminin birinci fıkrasındaki fonksiyon bozukluğu yapmamış ifadesi, spirometri testinde bazal obstrüksiyon saptanmadığını gösterir ve bu noktada astım tanısının varlığı spirometri dışındaki klinik verilere dayanır. Sağlık kurulunun normal spirometri sonuçlarına rağmen geçmiş kayıtlardaki tanıya dayanarak astım tanısı koymayı sürdürmesi ile normal spirometri sonucunu tanının remisyona girdiğinin kanıtı olarak değerlendirmesi arasındaki fark, klinik yorumun adayın sonucunu doğrudan belirlediği bir alandır.
Provokasyon testlerinin yorumu da bu değerlendirmede önemli bir husustur. Metakolin veya egzersiz provokasyon testi bronş aşırı duyarlılığını araştırmak amacıyla uygulanır ve pozitif sonuç astım tanısını desteklerken negatif sonuç bronş aşırı duyarlılığının bulunmadığını gösterir. Çocukluk döneminde astım tanısı almış bir adayda provokasyon testinin negatif çıkması, astımın remisyona girdiğini ve bronş aşırı duyarlılığının artık mevcut olmadığını gösteren güçlü bir klinik kanıttır. Sağlık kurulunun provokasyon testi uygulamadan veya negatif sonucu dikkate almadan geçmiş tanıya dayanarak karar vermesi, tanının güncel geçerliliğinin yeterince araştırılmadığını gösteren bir eksikliktir.
Astım Tedavisi Tamamlanmış Adaylar Subay veya Astsubay Olabilir mi?
Astım tedavisi tamamlanmış ve tedavi sonrası ilaç kullanmayan adayların durumu yönetmeliğin 47 nci maddesinin A diliminin birinci fıkrası kapsamında değerlendirilir. Bu fıkra fonksiyon bozukluğu yapmamış bronşiyal astma gibi obstrüktif akciğer hastalıklarını kapsar ve spirometri testinde solunum fonksiyonlarının normal sınırlarda olduğu olguları düzenler. Tedavi ile tam kontrol sağlanmış ve tedavi sonlandırılmış bir astım olgusunda spirometri testinde obstrüksiyon saptanmaması, FEV1 değerinin beklenen değerin yüzde sekseni ve üzerinde olması ve FEV1/FVC oranının normal sınırlarda bulunması, solunum fonksiyonlarının korunduğunu gösteren objektif parametrelerdir. Bu parametrelerin normal sınırlarda olması, adayın A diliminin birinci fıkrası kapsamında fonksiyon bozukluğu yapmamış olarak değerlendirilmesini destekler. Ancak EK-D çizelgesinde bu fıkra tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmıştır ve fonksiyon bozukluğu yapmamış astım bile yönetmelik düzeyinde engel olarak belirlenmiştir.
Bu noktada belirleyici olan husus, adayda hâlâ aktif bir astım tanısının mevcut olup olmadığıdır. Çocukluk döneminde astım tanısı almış, tedavi görmüş ve tedavi sonrası yıllardır herhangi bir semptom yaşamayan, bronkodilatör veya inhaler kortikosteroid kullanmayan ve solunum fonksiyon testleri normal olan bir adayda astım tanısının güncel geçerliliği sorgulanabilir. Spirometri testinin normal olması, provokasyon testinin negatif çıkması ve klinik muayenede solunum sistemi bulgusunun saptanmaması, aktif astım hastalığının mevcut olmadığını destekleyen güçlü klinik kanıtlardır. Sağlık kurulunun geçmiş kayıtlardaki tanıyı otomatik olarak güncel bir tanı olarak kabul etmesi ve adayın solunum fonksiyonlarını kapsamlı şekilde değerlendirmeden olumsuz karar vermesi, tanının güncel geçerliliğinin araştırılmadığını gösteren ve itiraz ile dava sürecinde sorgulanan bir eksikliktir.
Adayların sağlık kurulu muayenesine hazırlanırken kapsamlı bir solunum sistemi değerlendirme raporu edinmesi, sürecin en etkili hazırlık adımıdır. Bu rapor spirometri testi sonuçları, reversiblite testi bulguları, metakolin veya egzersiz provokasyon testi sonuçları, akciğer grafisi değerlendirmesi ve göğüs hastalıkları uzmanının klinik yorumunu içermelidir. Provokasyon testinin negatif çıkması bronş aşırı duyarlılığının bulunmadığını gösteren en güçlü kanıttır ve bu bulgu geçmiş astım tanısının remisyona girdiğini destekleyen objektif bir veridir. Son ilaç kullanımından bu yana geçen sürenin uzunluğu, bu süre zarfında atak geçirilmemiş olması ve günlük yaşamın herhangi bir solunum kısıtlaması olmaksızın sürdürülmüş olması, tanının geçici nitelikte olduğunu ve güncel klinik tabloyla örtüşmediğini destekleyen ek argümanlardır.
Astım Nedeniyle Olumsuz Rapor Alan Adaylar Ne Yapmalıdır?
Astım nedeniyle sağlık kurulundan olumsuz rapor alan subay ve astsubay adaylarının itiraz hakkı yönetmeliğin 81 inci maddesinin ikinci fıkrası kapsamında düzenlenmiştir ve rapor sonucunun tebliğinden itibaren üç iş günü içinde kullanılması gerekir. Bu süre hak düşürücü nitelik taşır ve adayların olumsuz rapor sonucunu öğrendikleri anda itiraz iradesini yazılı olarak bildirmesi sürecin sağlıklı işlemesi açısından birincil öneme sahiptir. İtiraz üzerine aday farklı bir sağlık kuruluna sevk edilir ve göğüs hastalıkları muayenesi ile solunum fonksiyon testleri baştan yapılır. İkinci sağlık kurulunda spirometri testi standart koşullarda yeniden uygulanır, gerekli görülmesi halinde reversiblite testi ve provokasyon testi yapılır. İlk sağlık kurulu ile ikinci sağlık kurulunun kararları arasında farklılık bulunması halinde hakem hastane aşamasına geçilir ve hakem hastanede yapılan değerlendirme kesin sonuç olarak kabul edilir.
Olumsuz raporun dayandığı değerlendirmenin tartışılabilir olduğu durumlar adayların hukuki konumunu güçlendiren başlıca alanlardır. Sağlık kurulunun geçmiş kayıtlardaki astım tanısına dayanarak güncel solunum fonksiyon testi yapmadan veya sonuçlarını dikkate almadan olumsuz karar vermesi, tanının güncel geçerliliğinin değerlendirilmediğini gösteren ciddi bir eksikliktir. Spirometri testinin standart koşullarda uygulanmamış olması, adayın teste yeterli uyum gösterememiş olması veya test sonuçlarının klinik bulgularla uyumsuz olması, yönetmeliğin B dilimi açıklamasındaki hükme göre A dilimine göre işlem yapılmasını gerektiren durumlar arasındadır. Bu açıklama hükmü sağlık kuruluna spirometri sonuçlarının klinik tabloyla birlikte değerlendirilmesi konusunda açık bir yetki tanır ve sağlık kurulunun bu hükmü uygulamadan karar vermesi, yönetmelik düzenlemesinin eksik uygulandığını gösteren bir argüman oluşturur.
Adayların itiraz sürecine hazırlanırken tam teşekküllü bir göğüs hastalıkları kliniğinden kapsamlı solunum sistemi değerlendirme raporu edinmesi, bu raporda spirometri, reversiblite testi, provokasyon testi sonuçları ve uzman yorumunun birlikte yer alması, ikinci sağlık kurulunun değerlendirmesinde belirleyici kanıtlar olarak işlev görür. Özellikle metakolin provokasyon testinin negatif çıkması, bronş aşırı duyarlılığının bulunmadığını ve aktif astım hastalığının mevcut olmadığını gösteren doğrudan bir kanıt oluşturur. İtiraz dilekçesinde sağlık kurulunun güncel solunum fonksiyon testlerini yeterince değerlendirmediğinin, geçmiş tanının güncel klinik tabloyla örtüşmediğinin ve provokasyon testinin negatif olduğunun somut verilerle ortaya konması, itirazın hukuki temelini güçlendiren stratejik bir yaklaşımdır.
Astım Nedeniyle Verilen Olumsuz Rapora İtiraz ve İptal Davası Süreci
İdari itiraz yollarının tükenmesinin ardından astım nedeniyle subay veya astsubay adaylığından elenen adaylar idare mahkemesinde iptal davası açma hakkına sahiptir. Bu davalarda bilirkişi heyeti göğüs hastalıkları uzmanlarından oluşturulur ve adayın güncel solunum sistemi durumu bilirkişiler tarafından yeniden değerlendirilir. Bilirkişi incelemesinde fizik muayene, spirometri testi, reversiblite değerlendirmesi, metakolin veya egzersiz provokasyon testi, akciğer grafisi ve gerekli görülmesi halinde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi birlikte yapılır. Bilirkişi raporunda spirometri testinde obstrüksiyon saptanmadığının, provokasyon testinde bronş aşırı duyarlılığının gösterilemediğinin ve adayın solunum fonksiyonlarının normal sınırlarda olduğunun tespiti, sağlık kurulu kararının iptalini destekleyen somut bulgular niteliğindedir. Sağlık kurulunun geçmiş tanıya dayalı olarak verdiği karar ile bilirkişi incelemesindeki güncel klinik bulgular arasındaki çelişki, tanının güncel geçerliliğinin sorgulanmasını gerektiren doğrudan bir kanıt oluşturur.
Astım davalarında spirometri ve provokasyon testlerinin objektif ve sayısal niteliği, bilirkişi incelemesinin güvenilirliğini artıran önemli bir faktördür. FEV1 değeri, FEV1/FVC oranı ve provokasyon testindeki PC20 değeri sayısal verilerdir ve bu değerlerin normal sınırlarda olup olmadığı yoruma bağlı olmayan objektif kriterlerdir. Bilirkişi incelemesinde spirometri parametrelerinin normal sınırlarda olduğunun ve provokasyon testinin negatif çıktığının tespiti, aktif astım hastalığının mevcut olmadığını gösteren kesin veriler niteliğindedir. Sağlık kurulunun bu tetkikleri yapmadan veya sonuçlarını dikkate almadan yalnızca geçmiş kayıtlardaki tanıya dayanarak karar vermesi, bilirkişi incelemesiyle ortaya çıkan ve iptal kararını destekleyen tipik hatalardandır.
Astım EK-D çizelgesinde tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmış olmakla birlikte, bu kodlamanın uygulanabilmesi için adayda yönetmeliğin 47 nci maddesinin kapsamına giren aktif bir astım tanısının mevcut olması ön koşuldur. Çocukluk döneminde konulmuş ancak yetişkinlikte tam remisyona girmiş, spirometri testi normal olan ve provokasyon testi negatif çıkan bir olguda aktif astım hastalığının hâlâ mevcut olup olmadığı, bilirkişi incelemesiyle cevaplanan ve pek çok adayın lehine sonuçlanan kritik bir sorudur. Yönetmeliğin B dilimi açıklamasında spirometri testinin klinik bulgularla birlikte değerlendirilmesi gerektiğinin düzenlenmiş olması, spirometri sonucunun tek başına belirleyici olmadığını ve klinik tablonun bütüncül olarak ele alınması gerektiğini destekleyen bir yönetmelik dayanağıdır.