Varikosel subay ve astsubay adaylık sürecinde üroloji muayenesinde sıklıkla tespit edilen ve erkek adaylar arasında ciddi kaygıya neden olan bir bulgudur. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin EK-C Hastalıklar Listesinin 55 inci maddesi erkek üreme sistemi hastalıklarını kapsamlı şekilde düzenler ve varikosel bu maddenin en sık uygulanan hükümlerinden birini oluşturur. A diliminin birinci fıkrası bir ya da iki testisin iç salgı bozukluğu yapmamış ve kişinin erkeklik niteliklerini bozmamış inmemiş testis, hidrosel ve grade III varikosel gibi hastalıkları ile bunların sekel ve ameliyatlarını kapsar. EK-D Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesinde Madde 55 A diliminin birinci ve ikinci fıkraları tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmıştır ve varikosel tanısı subay ve astsubay personel adayları dahil tüm aday kategorilerinde engel oluşturur. Ancak sağlık kurulunun tespit ettiği varikosel derecesinin doğruluğu, fizik muayene ile ultrasonografik değerlendirme arasındaki tutarlılık, ameliyat sonrası klinik tablonun niteliği ve tanının yönetmelik kapsamındaki sınıflandırmasının isabeti, pek çok adayın sonucunu belirleyen ve hukuki açıdan tartışmaya açık olan kritik noktalardır.
Subay ve Astsubay Adaylarında Varikosel Nasıl Değerlendirilir?
Subay ve astsubay adaylık sürecinde varikosel değerlendirmesi yönetmeliğin 55 inci maddesi çerçevesinde üroloji branş muayenesinde gerçekleştirilir. Bu madde erkek üreme sistemi hastalıklarını A, B, C ve D dilimlerinde farklı klinik tablolara göre sınıflandırır. A diliminin birinci fıkrası iç salgı bozukluğu yapmamış ve erkeklik niteliklerini bozmamış inmemiş testis, hidrosel ve grade III varikosel gibi hastalıkları ile bunların sekel ve ameliyatlarını kapsar. Fıkra metninde yer alan gibi sözcüğü, sayılan hastalıkların örnekler olduğunu ve benzer nitelikteki diğer durumların da bu kapsamda değerlendirileceğini ifade eder. Bu fıkranın parantez içi açıklaması testiste atrofiye neden olmamış hidrosel, varikosel ve ameliyatları ile inmemiş testis ameliyatlarının öğrenci olmaya engel teşkil etmeyeceğini belirtir ancak bu öğrenci istisnası yalnızca askeri okul öğrenci adaylarına uygulanır ve personel statüsündeki subay ve astsubay adaylarını kapsamaz. İkinci fıkra tek ya da iki taraflı testis ve eklerinin sekonder seks karakterlerini bozmamış ve testiküler hormonal fonksiyon bozukluğu yapmamış doğumsal ya da edinsel bozuklukları, sekelleri ve ameliyatlarını düzenler.
B diliminin birinci fıkrası sekonder seks karakterlerini bozmamış ancak testiküler hormonal fonksiyon bozukluğu yapmış olguları kapsar ve hormonal düzeydeki bozulma bu fıkranın ayırt edici kriteridir. D dilimi ise bilateral testis yokluğu, kötü huylu testis tümörleri, tedavi ile düzeltilmesi imkansız hermafrodismus ve sekonder seks karakterlerini bozmuş bozukluklar gibi ağır tabloları düzenler. Sağlık kurulunun üroloji muayenesinde adayın skrotal muayenesi yapılır, varikoselin varlığı ve derecesi klinik olarak değerlendirilir ve gerekli görülmesi halinde skrotal renkli doppler ultrasonografi istenir. Klinik muayenede varikoselin derecesinin belirlenmesi, Valsalva manevrası sırasında ve sonrasında pampiniform pleksustaki genişlemenin değerlendirilmesi ve testis boyutlarının karşılaştırılması, sınıflandırmada esas alınan temel değerlendirme adımlarıdır. Adayın tespit edilen bulgusunun hangi dilim ve fıkraya girdiği, bu klinik ve gerekli görüldüğünde ultrasonografik değerlendirmenin sonucuna göre belirlenir.
Grade I, Grade II ve Grade III Varikosel Arasındaki Fark Nedir?
Varikosel klinik uygulamada üç dereceye ayrılarak sınıflandırılır ve bu derecelendirme sağlık kurulunun değerlendirmesinde belirleyici bir rol oynar. Grade I varikosel yalnızca Valsalva manevrası sırasında palpe edilebilen, ayakta muayenede kendiliğinden tespit edilemeyen subklinik düzeye yakın bir genişlemeyi ifade eder. Grade II varikosel ayakta yapılan muayenede Valsalva manevrası olmaksızın palpe edilebilen ancak gözle görülemeyen genişlemeyi kapsar. Grade III varikosel ise ayakta yapılan muayenede gözle görülebilen ve kolaylıkla palpe edilebilen belirgin bir genişlemeyi ifade eder. Yönetmeliğin 55 inci maddesinin A diliminin birinci fıkrasında grade III varikosel açıkça zikredilmiştir ve bu fıkrada yer alan gibi sözcüğü diğer derecelerin de bu kapsamda değerlendirildiğini gösterir. Ancak grade III varikoselin adıyla belirtilmesi ve düşük dereceli varikosellerin doğrudan zikredilmemesi, sınıflandırmanın tartışılabilir bir yönünü oluşturur.
Derecelendirme yönteminin standardizasyonu varikosel değerlendirmesinde kritik bir unsurdur. Fizik muayene ile yapılan derecelendirme muayene eden hekimin deneyimine, muayene ortamının sıcaklığına ve adayın pozisyonuna bağlı olarak farklılık gösterebilir. Serin bir ortamda yapılan muayenede kremaster kasının kontraksiyonu varikoselin palpe edilmesini zorlaştırabilir ve bu durum grade II bir varikoselin grade I olarak değerlendirilmesine yol açabilir. Aksine aşırı sıcak bir ortamda veya uzun süre ayakta kalındıktan sonra yapılan muayenede venöz genişleme daha belirgin hale gelebilir ve grade I bir varikosel grade II olarak sınıflandırılabilir. Renkli doppler ultrasonografi fizik muayeneden daha objektif bir değerlendirme yöntemidir ve pampiniform pleksus venlerinin çapı ile reflü varlığının ölçülebilir verilerle ortaya konmasını sağlar. Sağlık kurulunun fizik muayene ile belirlediği grade ile ultrasonografik bulguların uyumsuz olması, derecelendirmenin doğruluğunu sorgulayan güçlü bir argüman oluşturur.
Sınır değerlerde bulunan adaylar için farklı muayene koşullarında elde edilen sonuçlar arasındaki tutarsızlık, derecelendirmenin güvenilirliğini doğrudan etkiler. Renkli doppler ultrasonografide pampiniform pleksus ven çapının 3 milimetrenin altında olması ve Valsalva manevrası sırasında belirgin reflü saptanmaması, klinik açıdan anlamlı bir varikoselin mevcut olmadığını gösteren objektif verilerdir. Sağlık kurulunun fizik muayenede varikosel tespit etmesine rağmen ultrasonografik değerlendirmede bu bulgunun desteklenmemesi, fizik muayeneye dayalı derecelendirmenin doğruluğunu sorgulatan somut bir uyuşmazlık oluşturur. Adayların sağlık kurulu muayenesinden önce renkli doppler ultrasonografi yaptırarak pampiniform pleksus ven çapı ve reflü varlığını belgelemeleri, olası bir derecelendirme uyuşmazlığında ellerinde karşılaştırma verisi bulunmasını sağlayan etkili bir hazırlık adımıdır.
Varikosel Ameliyatı Geçiren Adaylar Subay veya Astsubay Olabilir mi?
Varikosel ameliyatı geçiren adayların durumu yönetmeliğin 55 inci maddesinin A diliminin birinci fıkrasında düzenlenmiştir. Bu fıkra varikosel ile birlikte bunların sekel ve ameliyatlarını da kapsamına almaktadır ve EK-D çizelgesinde tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmıştır. Bu düzenleme ameliyat geçirmiş adayların dahi sağlık kurulunda olumsuz değerlendirmeyle karşılaşabileceğini göstermektedir. Ancak bu hükmün uygulanmasında ameliyat sonrası klinik tablonun niteliği belirleyici bir öneme sahiptir. Varikoselektomi sonrası pampiniform pleksus venlerinin normal çapa dönmesi, doppler ultrasonografide reflünün saptanmaması ve klinik muayenede varikosel bulgusunun tespit edilmemesi, ameliyat öncesi mevcut olan patolojinin ortadan kalktığını gösteren objektif bulgulardır. Sağlık kurulunun ameliyat geçmişini esas alarak olumsuz karar vermesi ile ameliyat sonrası güncel klinik tabloyu esas alarak değerlendirme yapması arasındaki fark, adayın kabul veya red kararını doğrudan belirler.
Ameliyat sonrası tam iyileşme sağlanmış ve varikosel bulgusu kalmamış adaylar açısından hukuki argümanın merkezinde hastalığın artık mevcut olup olmadığı sorusu yer alır. Birinci fıkranın kapsamına hastalıkların sekel ve ameliyatları dahil edilmiş olmakla birlikte, sekel kavramı ameliyat sonrası kalan kalıcı bir bulguyu veya bozukluğu ifade eder. Ameliyat başarılı olmuş, sekel kalmamış ve klinik muayenede varikosel tespit edilemiyorsa, adayda fıkranın kapsadığı bir hastalık bulgusunun mevcut olup olmadığı tartışılabilir bir husus haline gelir. Bu argüman özellikle idari yargı sürecinde bilirkişi incelemesiyle güçlendirilebilecek bir hukuki zemin oluşturur. Ameliyat sonrası en az altı ay geçmiş olması, bu sürede yapılan kontrollerde varikosel nüksünün saptanmamış olması ve güncel renkli doppler ultrasonografinin normal sınırlarda bulunması, adayın ameliyat öncesi tanıyla değil güncel klinik durumuyla değerlendirilmesi gerektiğini destekleyen kanıtlardır.
Adayların ameliyat epikriz raporunu, ameliyat sonrası kontrol muayene bulgularını, güncel renkli doppler ultrasonografi raporunu ve ürolojik değerlendirme sonuçlarını bir arada sunması, sağlık kurulunun değerlendirmesinde ve olası bir dava sürecinde belirleyici bir belgesel altyapı oluşturur. Ameliyat raporunda uygulanan cerrahi yöntemin belirtilmesi, ameliyat sonrası komplikasyon gelişmediğinin kaydedilmesi ve kontrol ultrasonografisinde varikosel nüksünün saptanmadığının belgelenmesi, ameliyat sonrası tam iyileşmeyi kanıtlayan birincil belgeler niteliğindedir. Hormonal değerlendirme açısından serbest testosteron, FSH ve LH düzeylerinin normal sınırlarda olması, testiküler fonksiyonun korunduğunu ve A diliminin birinci fıkrasındaki iç salgı bozukluğu yapmamış koşulunun karşılandığını gösteren ek bir kanıttır.
Varikosel Nedeniyle Olumsuz Rapor Alan Adayların İtiraz ve İptal Davası Süreci
Varikosel nedeniyle sağlık kurulundan olumsuz rapor alan subay ve astsubay adaylarının itiraz hakkı yönetmeliğin 81 inci maddesinin ikinci fıkrası kapsamında düzenlenmiştir ve rapor sonucunun tebliğinden itibaren üç iş günü içinde kullanılması gerekir. Bu süre hak düşürücü nitelik taşır ve adayların olumsuz rapor sonucunu öğrendikleri anda itiraz iradesini yazılı olarak bildirmesi sürecin sağlıklı işlemesi açısından birincil öneme sahiptir. İtiraz üzerine aday farklı bir sağlık kuruluna sevk edilir ve üroloji muayenesi ile skrotal değerlendirme baştan yapılır. İkinci sağlık kurulunda skrotal muayene, renkli doppler ultrasonografi ve gerekli görülmesi halinde hormonal değerlendirme yeniden gerçekleştirilir. İlk sağlık kurulu ile ikinci sağlık kurulunun kararları arasında farklılık bulunması halinde hakem hastane aşamasına geçilir ve hakem hastanede yapılan değerlendirme kesin sonuç olarak kabul edilir. Varikosel uyuşmazlıklarında itiraz sürecinin etkinliği büyük ölçüde adayın sunduğu belgelerin niteliğine bağlıdır. Renkli doppler ultrasonografi sonuçları, ameliyat geçirmiş adaylarda epikriz raporu ve güncel ürolojik muayene bulguları, ikinci sağlık kurulunun değerlendirmesinde etkili olan birincil kanıtlardır.
İdari itiraz yollarının tükenmesinin ardından varikosel nedeniyle subay veya astsubay adaylığından elenen adaylar idare mahkemesinde iptal davası açma hakkına sahiptir. Bu davalarda bilirkişi heyeti üroloji uzmanlarından oluşturulur ve adayın güncel ürolojik durumu bilirkişiler tarafından yeniden değerlendirilir. Bilirkişi incelemesinde fizik muayene ve renkli doppler ultrasonografi birlikte yapılır, varikosel derecesi objektif ölçütlerle belirlenir ve ameliyat geçirmiş adaylarda ameliyat sonrası klinik tablonun niteliği değerlendirilir. Bilirkişi raporunda sağlık kurulunun belirlediği grade ile bilirkişi incelemesinde tespit edilen grade arasındaki farklılık, ölçüm hatasını veya yanlış sınıflandırmayı ortaya koyan birincil kanıt niteliğindedir. Fizik muayenede varikosel tespit edilmesine rağmen renkli doppler ultrasonografide pampiniform pleksus ven çapının normal sınırlarda olması ve reflü saptanmaması, fizik muayene bulgusunun objektif verilerle desteklenmediğini gösteren somut bir uyuşmazlıktır.
Ameliyat geçirmiş adaylarda bilirkişi incelemesinde varikosel bulgusunun saptanmaması, sağlık kurulu kararının iptalini destekleyen güçlü bir bulgu oluşturur. Sağlık kurulunun ameliyat geçmişini tek başına olumsuz değerlendirme gerekçesi olarak kullanması ile güncel ürolojik muayenede varikosel bulgusunun mevcut olmadığının bilirkişi incelemesiyle doğrulanması arasındaki çelişki, kararın iptalini gerektiren somut bir hukuka aykırılıktır. Varikosel EK-D çizelgesinde tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmış olmakla birlikte, bu kodlamanın uygulanabilmesi için adayda yönetmeliğin kapsamına giren bir varikosel bulgusunun mevcut olması ön koşuldur. Ameliyat sonrası varikosel bulgusu kalmamış bir adayda fıkranın uygulanmasının hukuki dayanağı, bilirkişi incelemesiyle sorgulanan ve pek çok olguda adayın lehine sonuçlanan kritik bir noktadır.