Antidepresan veya anksiyolitik ilaç kullanım geçmişi subay ve astsubay adaylık sürecinde psikiyatri muayenesinin en hassas konularından birini oluşturur ve geçmişte herhangi bir nedenle psikiyatrik ilaç reçete edilmiş adaylar bu durumun sağlık kurulu sonucunu nasıl etkileyeceği konusunda ciddi kaygı yaşar. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliği psikiyatrik hastalıkları birden fazla maddede düzenler. EK-C Hastalıklar Listesinin 15 inci maddesi psikotik bozukluklar ve bipolar bozuklukları, 16 ncı maddesi nevrotik bozuklukları yani anksiyete ve depresif bozuklukları, 17 nci maddesi uyum bozuklukları, madde kullanım bozuklukları ve kişilik bozukluklarını, 18 inci maddesi ise tıbbi nedenlere bağlı ruhsal bozukluklar ile DEHB gibi gelişimsel bozuklukları kapsar.
EK-D Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesinde bu dört maddenin A dilimi fıkralarının tamamı tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmıştır ve psikiyatrik tanılar subay ve astsubay personel adayları dahil tüm aday kategorilerinde engel oluşturur. Bunun yanı sıra yönetmeliğin 71 inci maddesinin ikinci fıkrası subay ve astsubay adaylarının ruh sağlığı ve hastalıkları açısından tam sağlam olması gerektiğini ayrıca düzenler. Ancak antidepresan kullanım geçmişinin varlığı tek başına bir psikiyatrik bozukluk tanısı anlamına gelmez ve sağlık kurulunun ilaç kaydını nasıl yorumladığı, adayın güncel psikiyatrik muayene bulgularıyla birlikte değerlendirip değerlendirmediği, pek çok adayın sonucunu belirleyen ve hukuki açıdan tartışmaya açık olan kritik noktadır.
Subay ve Astsubay Adaylarında Psikiyatrik Geçmiş Nasıl Değerlendirilir?
Subay ve astsubay adaylık sürecinde psikiyatrik geçmişin değerlendirmesi yönetmeliğin 15, 16, 17 ve 18 inci maddeleri çerçevesinde psikiyatri branş muayenesinde gerçekleştirilir. Her madde farklı bir psikiyatrik hastalık grubunu kapsar ve antidepresan kullanım geçmişinin hangi madde altında değerlendirileceği, ilacın reçete edilme nedenine bağlıdır. Depresif bozukluk tanısıyla antidepresan kullanan bir adayın geçmişi Madde 16 kapsamında değerlendirilirken, uyum bozukluğu tanısıyla tedavi alan bir adayın geçmişi Madde 17 kapsamında ele alınır. Madde 17 A diliminin birinci fıkrası geçirilmiş uyum bozukluğunu, ikinci fıkrası geçirilmiş madde kullanım bozukluğunu ve üçüncü fıkrası kişilik örüntülerini kapsar. Bu fıkradaki geçirilmiş ifadesi, bozukluğun geçmişte yaşanmış ve sonlanmış olduğunu belirtir. B dilimi aktif uyum bozuklukları ve kişilik bozukluklarını, D dilimi ise tekrarlayan uyum bozukluğu, madde kullanım bozukluğu, mental retardasyon ve ağır kişilik bozuklukları gibi ileri tabloları düzenler.
Sağlık kurulunun psikiyatri muayenesinde adayın klinik görüşmesi yapılır, psikiyatrik öyküsü detaylı olarak alınır ve SGK kayıtları ile e-reçete geçmişi sistematik şekilde incelenir. Bu kayıt taraması muayene sürecinin en belirleyici aşamalarından birini oluşturur çünkü adayın beyanından bağımsız olarak geçmişteki tüm psikiyatrik başvurular, konulan tanılar ve reçete edilen ilaçlar kayıt sisteminde yer alır. Geçmişte bir kez psikiyatri polikliniğine başvurmuş ve kısa süreli antidepresan veya anksiyolitik ilaç reçete edilmiş bir adayın bu kaydı, yıllar sonra askeri sağlık kurulunda karşısına çıkar. Sağlık kurulunun bu kaydı nasıl yorumladığı sürecin seyrini belirler. Kaydı doğrudan bir psikiyatrik bozukluk kanıtı olarak kabul etmesi ile kaydın arka planını araştırarak ilacın hangi koşullarda reçete edildiğini ve adayın güncel psikiyatrik durumunu kapsamlı şekilde değerlendirmesi arasındaki fark, pek çok adayın sonucunu belirleyen ve hukuki denetimde ele alınan kritik ayrımdır. Geçici bir stres döneminde kısa süreli ilaç kullanılmış olması, adayda kalıcı bir psikiyatrik bozukluk bulunduğunu kesin olarak göstermez ve bu durum, ilaç kaydının yalnızca kaydın konulduğu andaki klinik değerlendirmeyi yansıttığını ortaya koyan tıbbi bir gerçekliktir.
Antidepresan ve Anksiyolitik İlaç Kullanım Geçmişi Nasıl İncelenir?
Sağlık kurulunun psikiyatri muayenesinde e-reçete sistemi üzerinden adayın ilaç geçmişi taranır ve geçmişte reçete edilmiş psikiyatrik ilaçlar tespit edilir. Antidepresanlar, anksiyolitikler, antipsikotikler ve duygudurum düzenleyicileri bu taramada karşılaşılan başlıca ilaç gruplarıdır. Her ilaç grubunun reçete edilme nedeni farklıdır ve ilacın türü tek başına tanıyı belirlemez. Selektif serotonin geri alım inhibitörleri gibi antidepresanlar yalnızca depresyon değil anksiyete bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluğu ve hatta kronik ağrı tedavisinde de reçete edilebilir. Benzodiazepinler gibi anksiyolitikler akut kaygı durumlarında, uykusuzlukta ve kas gevşetici olarak da kullanılabilir. Sağlık kurulunun e-reçetede saptadığı ilaç kaydını yalnızca ilaç adına bakarak değerlendirmesi ve ilacın reçete edilme nedenini araştırmadan olumsuz karar vermesi, ilaç kullanımının klinik bağlamından koparılmış eksik bir değerlendirme oluşturur.
İlaç kullanım süresinin ve dozunun niteliği de değerlendirmede dikkate alınması gereken önemli bir husustur. Birkaç haftalık kısa süreli ve düşük dozda ilaç kullanımı ile aylarca veya yıllarca süren yüksek dozda tedavi arasında klinik açıdan temel bir fark bulunur. Kısa süreli ilaç kullanımı genellikle geçici bir stres tepkisine yönelik semptomatik tedaviyi, uzun süreli kullanım ise kronik bir bozukluğun yönetimini ifade eder. Sağlık kurulunun e-reçete taramasında yalnızca ilacın varlığını tespit etmesi ve kullanım süresini, dozunu ve tedavi yanıtını değerlendirmemesi, ilaç kaydının klinik önemini belirlemekte yetersiz kalan bir yaklaşımdır. Adayların sağlık kurulu muayenesine hazırlanırken geçmiş ilaç kullanımının nedenini, süresini ve sonucunu açıklayan bir psikiyatri uzman raporu edinmesi, sağlık kurulunun kayıtları doğru bağlamda değerlendirmesini sağlayan birincil bir belgedir.
Geçmiş ilaç kaydının yanı sıra SGK kayıtlarında yer alan tanı kodlarının niteliği de sorgulanması gereken bir husustur. Poliklinik pratiğinde hastanın başvuru anındaki yakınmasına göre bir ICD tanı kodu girilmesi zorunludur ve bu kodun girilmesi her zaman kapsamlı bir psikiyatrik değerlendirmenin sonucunu yansıtmaz. Yoğun bir poliklinik ortamında kaygı yakınmasıyla başvuran bir hastaya anksiyete bozukluğu veya uyum bozukluğu tanı kodu girilmesi, kodlama pratiğinin bir gerekliliği olabilir ve bu kodun DSM tanı kriterlerinin titiz bir şekilde uygulanmasıyla konulmuş kesin bir tanıyı temsil ettiği her durumda söylenemez. Sağlık kurulunun bu eski tanı kodunu ve ilaç kaydını sorgulamadan doğrudan olumsuz sınıflandırma gerekçesi olarak kabul etmesi, kaydın konulma koşullarını ve klinik bağlamını göz ardı eden bir yaklaşımdır ve bu durum itiraz ile dava sürecinde sorgulanan temel hususlardan birini oluşturur.
Geçmişte Psikiyatrik Tedavi Alan Adayların Güncel Durumu Nasıl Değerlendirilir?
Geçmişte psikiyatrik tedavi almış adayların sağlık kurulunda değerlendirilmesinde belirleyici olan husus, adayın muayene anındaki güncel psikiyatrik durumudur. Yönetmeliğin 17 nci maddesinin A diliminin birinci fıkrasındaki geçirilmiş uyum bozukluğu ifadesi, bozukluğun geçmişte yaşanmış ve sonlanmış olduğunu belirtir ve bu fıkranın uygulanabilmesi için adayda geçmişte bir uyum bozukluğunun mevcut olmuş olması gerekir. Ancak geçmişte yaşanmış ve sonlanmış bir bozukluğun güncel muayenede herhangi bir klinik bulgu vermemesi halinde, adayda hâlâ aktif bir psikiyatrik bozukluk bulunup bulunmadığı sorusu gündeme gelir. Güncel psikiyatrik muayenede klinik görüşmede herhangi bir psikiyatrik belirti saptanmaması, ruhsal durum muayenesinin tüm parametrelerinin normal olması, psikometrik testlerin normal sınırlarda çıkması ve adayın işlevsellik düzeyinin tam olması, geçmiş tanının artık aktif olmadığını gösteren güçlü klinik kanıtlardır.
Yönetmeliğin 71 inci maddesinin ikinci fıkrasında düzenlenen ruh sağlığı açısından tam sağlam olma koşulu, psikiyatrik değerlendirmede ek bir katman oluşturur. Bu koşul EK-D kodlamasından bağımsız olarak karşılanması gereken bir ön koşuldur ve adayın güncel ruh sağlığı durumunun tam sağlam olarak değerlendirilmesini gerektirir. Geçmişte psikiyatrik tedavi almış ancak tedavi sonrası tam remisyon sağlamış ve güncel muayenede herhangi bir bulgu vermeyen bir adayın ruh sağlığı açısından tam sağlam olup olmadığı, psikiyatri uzmanının klinik değerlendirmesine bağlı bir karardır. Sağlık kurulunun geçmiş kayıtlardaki tanıya bakarak adayın güncel ruh sağlığı durumunu tam sağlam olarak değerlendiremeyeceğine karar vermesi ile güncel muayene bulgularını esas alarak ruh sağlığının tam sağlam olduğuna kanaat getirmesi arasındaki fark, adayın sonucunu belirleyen kritik ayrımdır.
Geçmişte tedavi almış adayların hazırlık sürecinde güncel psikiyatrik değerlendirme raporunun kapsamı ve niteliği büyük önem taşır. Tam teşekküllü bir psikiyatri kliniğinden alınacak güncel değerlendirme raporu, kapsamlı klinik görüşme bulgularını, ruhsal durum muayenesi parametrelerini, uygulanan psikometrik test sonuçlarını ve psikiyatri uzmanının geçmiş tanının güncel durumla ilişkisine dair klinik yorumunu içermelidir. Psikiyatri uzmanının geçmiş tanının geçici bir uyum tepkisine mi yoksa kronik bir bozukluğa mı karşılık geldiğini, tedavinin ne zaman sonlandırıldığını, son ilaç kullanımından bu yana geçen süreyi ve adayın güncel işlevsellik düzeyini kapsamlı şekilde değerlendirmesi, sağlık kurulunun kararını etkileyen ve itiraz sürecinde belirleyici olan birincil klinik belge niteliğindedir. Geçmiş tanının üzerinden beş veya on yıl gibi uzun bir süre geçmiş olması, bu süre zarfında ilaç kullanılmamış olması ve adayın eğitim, iş ve sosyal yaşamını herhangi bir kısıtlama olmaksızın sürdürmüş olması, geçmiş tanının geçici nitelikte olduğunu ve güncel klinik tabloyla örtüşmediğini destekleyen güçlü argümanlardır.
Psikiyatri Geçmişi Nedeniyle Olumsuz Rapor Alan Adaylar Ne Yapmalıdır?
Psikiyatri geçmişi nedeniyle sağlık kurulundan olumsuz rapor alan subay ve astsubay adaylarının itiraz hakkı yönetmeliğin 81 inci maddesinin ikinci fıkrası kapsamında düzenlenmiştir ve rapor sonucunun tebliğinden itibaren üç iş günü içinde kullanılması gerekir. Bu süre hak düşürücü nitelik taşır ve adayların olumsuz rapor sonucunu öğrendikleri anda itiraz iradesini yazılı olarak bildirmesi sürecin sağlıklı işlemesi açısından birincil öneme sahiptir. İtiraz üzerine aday farklı bir sağlık kuruluna sevk edilir ve psikiyatri muayenesi baştan yapılır. İkinci sağlık kurulunda klinik görüşme, ruhsal durum muayenesi ve gerekli görülmesi halinde psikometrik testler yeniden uygulanır. İlk sağlık kurulu ile ikinci sağlık kurulunun kararları arasında farklılık bulunması halinde hakem hastane aşamasına geçilir ve hakem hastanede yapılan değerlendirme kesin sonuç olarak kabul edilir.
Olumsuz raporun dayandığı değerlendirmenin tartışılabilir olduğu durumlar adayların hukuki konumunu güçlendiren başlıca alanlardır. Sağlık kurulunun e-reçete sistemindeki ilaç kaydını veya SGK kayıtlarındaki eski tanı kodunu sorgulamadan doğrudan olumsuz sınıflandırma gerekçesi olarak kabul etmesi ve adayın güncel psikiyatrik durumunu kapsamlı şekilde değerlendirmemesi, tanının güncel geçerliliğinin araştırılmadığını gösteren ciddi bir eksikliktir. İlacın reçete edilme nedeninin, kullanım süresinin ve tedavi sonucunun değerlendirilmemesi, kaydın klinik bağlamından koparılmış bir yoruma dayanan kararın güvenilirliğini zayıflatan bir unsurdur. Adayların itiraz sürecine hazırlanırken kapsamlı bir güncel psikiyatrik değerlendirme raporu edinmesi, bu raporda geçmiş tanının klinik bağlamının ve güncel muayene bulgularının ayrıntılı şekilde ele alınması ve psikometrik test sonuçlarının normal sınırlarda olduğunun belgelenmesi, ikinci sağlık kurulunun değerlendirmesinde belirleyici kanıtlar olarak işlev görür.
Psikometrik testlerin bu süreçteki rolü özellikle belirtilmelidir. Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri, Beck Depresyon Ölçeği, Beck Anksiyete Ölçeği ve Kısa Semptom Envanteri gibi standart psikometrik araçların güncel sonuçlarının normal sınırlarda olması, adayda aktif bir psikiyatrik bozukluk bulunmadığını destekleyen objektif veriler niteliğindedir. Bu testler klinik görüşmenin subjektif değerlendirmesini tamamlayan ve bulguları sayısal verilerle destekleyen standardize araçlardır. Sağlık kurulunun psikometrik test uygulamadan veya sonuçlarını dikkate almadan yalnızca geçmiş kayıtlara dayalı olarak karar vermesi, değerlendirmenin kapsamlılığını sorgulatan ve itiraz sürecinde ele alınan bir eksilliktir.
Psikiyatri Geçmişi Nedeniyle Verilen Olumsuz Rapora İtiraz ve İptal Davası Süreci
İdari itiraz yollarının tükenmesinin ardından psikiyatri geçmişi nedeniyle subay veya astsubay adaylığından elenen adaylar idare mahkemesinde iptal davası açma hakkına sahiptir. Bu davalarda bilirkişi heyeti psikiyatri uzmanlarından oluşturulur ve adayın güncel psikiyatrik durumu bilirkişiler tarafından yeniden değerlendirilir. Bilirkişi incelemesinde kapsamlı klinik görüşme, ruhsal durum muayenesi, psikometrik testler ve gerekli görülmesi halinde klinik psikolojik değerlendirme birlikte yapılır. Bilirkişi raporunda güncel muayenede herhangi bir psikiyatrik bozukluk tanı kriterinin karşılanmadığının, adayın işlevsellik düzeyinin tam olduğunun ve geçmiş kayıtlardaki tanının güncel klinik tabloyla örtüşmediğinin tespiti, sağlık kurulu kararının iptalini destekleyen somut bulgular niteliğindedir. Bilirkişi incelemesinde geçmiş ilaç kullanımının klinik bağlamının değerlendirilmesi ve ilacın geçici bir stres tepkisine mi yoksa kronik bir psikiyatrik bozukluğa mı yönelik olarak reçete edildiğinin belirlenmesi, tanının niteliğini ortaya koyan ve sınıflandırmanın doğruluğunu etkileyen merkezi bir husustur.
Psikiyatri davalarında en sık karşılaşılan durum, sağlık kurulunun geçmiş kayıtlardaki tanı kodunu ve ilaç kaydını sorgulamadan olumsuz karar vermesi ve adayın güncel psikiyatrik durumunu yeterince değerlendirmemesidir. Bilirkişi incelemesinde adayın güncel muayenesinde psikiyatrik belirti saptanmaması, psikolojik testlerin normal sınırlarda olması ve işlevselliğin tam olması, geçmiş tanının güncel klinik tabloyu temsil etmediğini ortaya koyan somut bulgulardır. Sağlık kurulunun tanıyı hangi madde ve fıkraya yerleştirdiği de denetlenen bir husustur. Geçici bir stres döneminde yaşanan uyum tepkisinin Madde 17 A diliminin birinci fıkrasındaki geçirilmiş uyum bozukluğu olarak mı yoksa B veya D dilimindeki daha ağır tablolar kapsamında mı değerlendirildiği, sınıflandırmanın doğruluğunu belirleyen ve bilirkişi raporunda ele alınan önemli bir noktadır.
Psikiyatri geçmişi nedeniyle açılan davalarda EK-D çizelgesindeki eksi kodlamanın uygulanabilmesi için adayda yönetmeliğin kapsamına giren aktif bir psikiyatrik tanının mevcut olması ön koşuldur. Geçmişte kısa süreli ilaç kullanılmış ve güncel muayenede herhangi bir bulgu saptanmamış bir adayda yönetmelik kapsamında bir tanının hâlâ mevcut olup olmadığı, bilirkişi incelemesiyle cevaplanan ve pek çok adayın lehine sonuçlanan kritik bir sorudur. Sağlık kurulunun geçmiş kaydı otomatik olarak güncel bir tanı olarak kabul etmesi ve adayın ruh sağlığı durumunu bağımsız olarak değerlendirmemesi, bilirkişi incelemesiyle ortaya çıkan ve iptal kararını destekleyen tipik hatalardandır. İlaç kaydının varlığı tek başına bir psikiyatrik bozukluk kanıtı değildir ve bu kaydın klinik bağlamında değerlendirilmemesi, sağlık kurulu kararının hukuki dayanağını zayıflatan temel bir eksikliktir.