Bel fıtığı, uzman erbaş adaylık sürecinde sağlık muayenesinin ortopedi aşamasında en sık karşılaşılan ve en çok tartışma yaratan bulgulardan biridir. Lomber veya servikal bölgede disk hernisi tespit edilen adaylar, bu durumun adaylıklarını doğrudan sonlandırıp sonlandırmayacağını öğrenmek ister. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin eki Hastalıklar Listesinin 63. maddesinin A diliminin beşinci fıkrası, disk hernilerini açıkça düzenlemekte ve bu kapsamda opere edilmemiş disk hernileri ile opere edilmiş tek seviyeli disk hernilerini A diliminde sınıflandırmaktadır. EK-D Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesinde Madde 63 A diliminin beşinci fıkrası uzman erbaş adayları sütununda (-) olarak işaretlenmiştir. Bu işaret, A dilimine giren disk hernisi bulgusunun uzman erbaş adayları için engel oluşturduğu anlamına gelir. Ancak yönetmelik, aynı fıkrada son derece önemli bir istisna hükmü barındırmaktadır. Semptom ve bulgu vermeyen tek seviyeli disk hernisi ameliyatları sağlam kabul edilmektedir. Bu istisna, ameliyat geçirmiş ve tam iyileşme sağlamış adaylar için uzman erbaşlığa giden yolun tamamen kapanmadığını gösterir.
Disk hernisi değerlendirmesinde Hastalıklar Listesinin 63. maddesi, durumun ağırlığına göre kademeli bir sınıflandırma sistemi kurmuştur. A diliminin beşinci fıkrasında hafif ve orta düzeydeki disk hernileri yer alırken, B diliminin altıncı fıkrasında aynı seviyeden bilateral veya iki ayrı seviyeden tek taraflı açılarak yapılmış ameliyatlar, nörolojik defisit oluşturmuş semptomatik vakalar ve spinal stenozlar gibi daha ağır tablolar sınıflandırılmıştır. D diliminin altıncı fıkrası ise belirgin his, trofik, statik veya sfinkter bozukluğu gösteren ve tedavisi imkansız disk hernilerini kapsamaktadır. B ve D dilimleri uzman erbaş adayları için her koşulda görev yapamaz anlamına geldiğinden, bu dilimlerdeki disk hernisi bulguları kesinlikle engel oluşturur. Yönetmeliğin 23. maddesi ayrıca uzman erbaş adaylarında kronikleşebilecek ya da zamanla artabilecek nitelikte bir hastalık bulunmaması koşulunu aramakta olup sağlık kurulları disk hernisi değerlendirmesinde bu hükmü de göz önünde bulundurmaktadır.
Uzman Erbaş Adaylarında Bel ve Boyun Fıtığı Nasıl Değerlendirilir?
Uzman erbaş adaylarında bel ve boyun fıtığı değerlendirmesi, sağlık muayenesinin ortopedi bölümünde manyetik rezonans görüntüleme bulguları ve klinik muayene sonuçlarının birlikte değerlendirilmesiyle yapılır. Adayın lomber veya servikal bölgede herhangi bir disk patolojisi olup olmadığı MR görüntülerinde incelenir ve tespit edilen bulgunun klinik önemine göre sınıflandırma yapılır. Hastalıklar Listesinin 63. maddesinin A diliminin beşinci fıkrası hem opere edilmemiş disk hernilerini hem de opere edilmiş tek seviyeli disk hernilerini kapsamakta olup EK-D çizelgesinde bu fıkra uzman erbaş adayları için (-) işaretiyle belirtilmiştir. Bu durum, MR görüntülemede disk hernisi saptanan ve ameliyat geçirmemiş adayların A diliminde değerlendirilerek olumsuz karar alacağı anlamına gelmektedir. Lomber bölgede L4-L5 veya L5-S1 seviyelerinde saptanan disk hernileri ile servikal bölgede C5-C6 veya C6-C7 seviyelerindeki herniler en sık karşılaşılan bulgulardır ve bunların tamamı sağlık kurulunca aynı hükme göre değerlendirilir.
Değerlendirmede disk patolojisinin türü ve derecesi de önem taşır. Radyoloji terminolojisinde disk patolojileri genel olarak disk bulging yani diskin çevresel olarak kabarması, disk protrüzyonu yani diskin fokal olarak spinal kanala doğru çıkıntı yapması ve disk ekstrüzyonu yani disk materyalinin annulus fibrosus dışına taşması şeklinde derecelendirilir. Bunlara ek olarak serbest fragman oluşumu yani sekestrasyon da ayrı bir kategori olarak değerlendirilir. Yönetmelik hükmünde geçen disk hernisi kavramı, genel olarak protrüzyon ve üzeri patolojileri kapsayacak şekilde yorumlanmaktadır. Ancak disk bulging ile disk hernisi arasındaki ayrım uygulamada her zaman net çizilememekte ve bu gri alan zaman zaman sağlık kurulları arasında farklı değerlendirmelere yol açmaktadır. Sağlık kurulunun disk patolojisini hernisi olarak mı yoksa dejeneratif bir değişiklik olarak mı nitelendirdiği, adayın A diliminde mi yoksa herhangi bir dilim dışında mı kalacağını doğrudan belirlemektedir.
Omurga Ameliyatı Geçiren Adaylar Uzman Erbaş Olabilir mi?
Hastalıklar Listesinin 63. maddesinin A diliminin beşinci fıkrası, disk hernisi ameliyatı geçiren adaylar için kritik bir istisna hükmü içermektedir. Bu hükme göre semptom ve bulgu vermeyen tek seviyeli disk hernisi ameliyatları sağlam kabul edilir. Sağlam kabul edilen bir durum herhangi bir dilimde sınıflandırılmaz ve dolayısıyla EK-D çizelgesindeki değerlendirmeye tabi olmaz. Bu istisna, tek bir seviyede ameliyat geçirmiş ve ameliyat sonrasında tamamen iyileşerek hiçbir semptom veya bulgu kalmamış adayların uzman erbaş olabilmesine olanak tanır. Pratikte bu durum, örneğin L5-S1 seviyesinde mikrodiskektomi ameliyatı geçirmiş ve ameliyat sonrası bel veya bacak ağrısı kalmamış, nörolojik muayenesi tamamen normal olan bir adayın sağlam kabul edileceği anlamına gelir. Bu hükmün varlığı, disk hernisi ameliyatı geçirmiş adaylar için uzman erbaşlığa giden yolun tamamen kapanmadığını açıkça gösterir.
Ancak sağlam kabul edilme koşullarının tamamının birlikte sağlanması zorunludur. Ameliyatın tek seviyeli olması birinci koşuldur. İki farklı seviyede ameliyat geçiren adaylar bu istisnadan yararlanamaz ve B diliminin altıncı fıkrası kapsamında değerlendirilerek olumsuz karar alır. İkinci koşul, ameliyat sonrasında semptom ve bulgu bulunmamasıdır. Ameliyat geçirmiş olmakla birlikte devam eden bel ağrısı, bacağa yayılan ağrı, uyuşukluk veya kuvvet kaybı gibi semptomları olan adaylar sağlam kabul edilmez ve A diliminin beşinci fıkrası kapsamında kalır. Sağlık kurulu, ameliyat sonrası klinik muayenede düz bacak kaldırma testi, dermatomal his muayenesi, derin tendon refleksleri ve kas kuvveti değerlendirmesi gibi objektif nörolojik testler uygulayarak adayın gerçekten semptomsuz olup olmadığını belirler. Ameliyat ile sağlık muayenesi arasında yeterli bir iyileşme süresinin geçmiş olması da uygulamada aranan koşullardan biridir. Ameliyat sonrası MR görüntülemede postoperatif değişiklikler veya epidural fibrozis gibi bulguların varlığı, klinik olarak anlamsız olmakla birlikte sağlık kurulunca farklı yorumlanabilmektedir. Ameliyat geçiren adayların muayeneye girerken ameliyat raporu, ameliyat öncesi ve sonrası MR görüntüleri ile kontrol muayene raporlarını eksiksiz biçimde yanlarında bulundurması değerlendirme sürecini hızlandırır ve yanlış anlaşılma riskini azaltır.
Radyolojik Bulgu ile Klinik Tablo Uyumsuzluğu Neden Önemlidir?
Disk hernisi değerlendirmesinde radyolojik bulgu ile klinik tablo arasındaki uyumsuzluk, uzman erbaş adaylık sürecinde en çok tartışılan konulardan biridir. Tıp literatüründe asemptomatik bireylerin MR görüntülemelerinde disk patolojisi saptanma oranının yaşla birlikte oldukça yüksek seviyelere ulaştığı iyi bilinen bir olgudur. Hiçbir bel veya boyun şikayeti olmayan, günlük yaşamını ve fiziksel aktivitelerini sorunsuz biçimde sürdüren genç bireylerde bile MR çekiminde disk protrüzyonu veya hafif hernasyonu saptanabilmektedir. Bu kişilerin hiçbir klinik semptomları yoktur, nörolojik muayeneleri tamamen normaldir ve disk patolojisi yalnızca radyolojik bir rastlantısal bulgudur. Ancak sağlık muayenesinde MR çekildiğinde bu bulgu saptanır ve sağlık kurulunun karşısına Madde 63 A beşinci fıkrası kapsamında bir değerlendirme yapma zorunluluğu çıkar. Bu noktada radyolojik bulgunun klinik karşılığının olup olmadığı belirleyici bir önem kazanır.
Sağlık kurullarının bir kısmı MR raporundaki disk hernisi ifadesini doğrudan A dilimi beşinci fıkra kapsamında değerlendirerek olumsuz karar vermekte, diğer bir kısmı ise klinik muayene bulgularıyla birlikte değerlendirme yaparak radyolojik bulgunun klinik karşılığını sorgulamaktadır. Bu farklı yaklaşımlar, aynı MR bulgusuyla birden fazla kez muayeneye giren adayların farklı sonuçlarla karşılaşmasına neden olabilmektedir. Hukuki açıdan bakıldığında, yönetmeliğin A dilimi beşinci fıkrasındaki disk hernisi ifadesinin klinik olarak anlamlı disk hernilerini mi yoksa her türlü radyolojik bulguyu mu kapsadığı önemli bir yorum meselesidir. Disk bulging veya minimal protrüzyon gibi klinik önemi tartışmalı bulguların gerçek anlamda disk hernisi olarak nitelendirilip nitelendirilemeyeceği, iptal davası süreçlerinde sıklıkla tartışılan bir husus olarak öne çıkmaktadır. Radyoloji uzmanlarının MR raporlarında kullandığı terminoloji, sağlık kurulunun karar vermesinde doğrudan belirleyici etkiye sahiptir ve raporlama farklılıkları zaman zaman adayın lehine veya aleyhine sonuç doğurmaktadır.
Bel Fıtığı Nedeniyle Olumsuz Rapor Alan Adayların Hakları
Bel fıtığı nedeniyle olumsuz sağlık raporu alan uzman erbaş adayları, TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin 81. maddesinin ikinci fıkrasında düzenlenen itiraz hakkını kullanabilir. Temin sürecindeki adaylara verilen sağlık kurulu raporlarına tebliğ tarihinden itibaren üç iş günü içinde itiraz edilmesi gerekmektedir. Hafta sonu ve resmi tatiller bu süreye dahil edilmez ancak üç iş günü son derece kısa bir süre olduğundan olumsuz rapor tebliğ edildiği anda derhal harekete geçilmesi zorunludur. İtiraz üzerine aday farklı bir yetkili sağlık kuruluşuna sevk edilerek yeniden muayene edilir. Disk hernisi değerlendirmesinde farklı sağlık kuruluşlarındaki radyoloji uzmanlarının aynı MR görüntülerini farklı biçimde raporlaması ya da yeniden çekilen MR görüntülerinde farklı kesitlerde farklı bulgulara ulaşılması mümkündür. Özellikle disk patolojisinin protrüzyon mu yoksa bulging mi olduğu konusundaki yorum farkı, adayın dilim sınıflandırmasını doğrudan değiştirebilir.
İtiraz sürecinde iki farklı sağlık kuruluşunun kararları arasında uyuşmazlık çıkması halinde hakem hastane mekanizması devreye girer ve aday üçüncü bir sağlık kuruluşuna sevk edilir. Üçüncü kuruluşun vereceği rapor belirleyici niteliktedir. Disk hernisi tanısı konulmuş adaylar için ameliyat seçeneği de değerlendirilmesi gereken bir yol olarak öne çıkmaktadır. Tek seviyeli disk hernisi ameliyatı geçiren ve ameliyat sonrasında semptom ve bulgusu tamamen kaybolan adaylar, yönetmeliğin sağlam kabul hükmünden yararlanarak sonraki alım dönemlerinde yeniden başvuru yapabilir. Bu durumda ameliyat sonrası yeterli iyileşme süresinin geçmesi, kontrol MR görüntülemede komplikasyon bulunmaması ve klinik muayenede nörolojik bulguların tamamen normal olması aranır. Ameliyat kararı alınırken omurga cerrahı ile adaylık sürecinin birlikte değerlendirilmesi, ameliyat tekniğinin ve zamanlama planının sağlık muayenesine yönelik olarak da ele alınması adayın sürecini doğru yönetmesini sağlar. Ameliyat sonrasında fizik tedavi ve rehabilitasyon programıyla desteklenen iyileşme süreci, sağlık muayenesindeki nörolojik değerlendirmenin olumlu sonuçlanma olasılığını artırır.
Bel Fıtığı Nedeniyle Verilen Olumsuz Rapora İtiraz ve İptal Davası Süreci
Bel fıtığı nedeniyle uzman erbaş adaylığından elenen kişiler, idari işlemin tebliğinden itibaren altmış gün içinde idare mahkemesinde iptal davası açabilir. Dava dilekçesinde ileri sürülebilecek hukuki gerekçeler arasında sağlık kurulunun MR bulgusunu yanlış değerlendirdiği, radyolojik bulgunun klinik karşılığının sorgulanmadığı, disk bulging ile disk hernisi arasındaki ayrımın gözetilmediği, nörolojik muayenenin usulüne uygun yapılmadığı veya ameliyat geçiren adayda sağlam kabul hükmünün uygulanmadığı gibi somut gerekçeler yer alabilir. Mahkeme, dosyayı bilirkişi incelemesi için üniversite hastanesine veya Adli Tıp Kurumuna gönderir. Bilirkişi heyeti adayın MR görüntülerini yeniden değerlendirir, gerektiğinde güncel MR çektirerek mevcut durumu saptar ve klinik muayene yaparak nörolojik tabloyu belirler. Bilirkişi raporunda disk patolojisinin klinik olarak anlamlı bir hernisi niteliğinde olmadığının veya ameliyat sonrası sağlam kabul koşullarının sağlandığının tespit edilmesi halinde mahkeme idari işlemin iptaline hükmedebilir.
İptal davasıyla birlikte yürütmenin durdurulması talebinde bulunulması, uzman erbaş alım sürecinin belirli bir takvimle ilerlemesi nedeniyle büyük önem taşır. Yürütmenin durdurulması kararı verilmesi halinde adayın alım sürecindeki konumu korunur ve eleme işlemi dava sonuçlanana kadar askıya alınır. Bel fıtığı davalarında bilirkişi incelemesinin sonucu, radyolojik bulgunun niteliğine ve klinik tablonun ağırlığına bağlı olarak farklılaşır. Asemptomatik veya minimal semptomlu disk patolojilerinde, bulgunun gerçek bir disk hernisi mi yoksa yaşa bağlı dejeneratif bir değişiklik mi olduğunun bilirkişi tarafından net biçimde ortaya konması dava sonucunu doğrudan etkiler.