Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu subay ve astsubay adaylık sürecinde psikiyatri muayenesinde giderek daha sık karşılaşılan tanılardan biridir ve özellikle çocukluk döneminde DEHB tanısı almış adaylar bu geçmişin askeri sağlık kurulu değerlendirmesini nasıl etkileyeceği konusunda yoğun kaygı yaşar. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin EK-C Hastalıklar Listesinin 18 inci maddesi DEHB dahil çeşitli nöropsikiyatrik durumları düzenler. A diliminin dördüncü fıkrası remisyonda ya da hafif düzeyde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunu, B diliminin birinci fıkrası ise tedaviye rağmen semptom şiddetinde azalma olmayan ve komorbid tanıların eşlik ettiği DEHB olgularını kapsar. EK-D Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesinde Madde 18 A diliminin birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü fıkralarının tamamı tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmıştır ve DEHB tanısı subay ve astsubay personel adayları dahil tüm aday kategorilerinde engel oluşturur. Bunun yanı sıra yönetmeliğin 71 inci maddesinin ikinci fıkrası subay ve astsubay adaylarının ruh sağlığı açısından tam sağlam olması gerektiğini düzenler. Ancak DEHB tanısının doğruluğu, çocukluk döneminde konulmuş tanının yetişkinlikte devam edip etmediği ve güncel psikiyatrik muayenede tanı kriterlerinin hâlâ karşılanıp karşılanmadığı, sağlık kurulunun olumsuz kararının hukuki geçerliliğini doğrudan etkileyen ve itiraz ile dava sürecinde sorgulanan temel hususlardır.
Subay ve Astsubay Adaylarında DEHB Nasıl Değerlendirilir?
Subay ve astsubay adaylık sürecinde DEHB değerlendirmesi yönetmeliğin 18 inci maddesi çerçevesinde psikiyatri branş muayenesinde gerçekleştirilir. Bu madde tıbbi nedenlere bağlı ruhsal bozuklukları, tik bozukluklarını, uyku bozukluklarını ve DEHB dahil gelişimsel bozuklukları A, B, C ve D dilimlerinde sınıflandırır. DEHB iki ayrı fıkrada düzenlenmiştir. A diliminin dördüncü fıkrası remisyonda ya da hafif düzeyde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunu kapsar. Remisyon ifadesi DEHB semptomlarının tedavi ile veya kendiliğinden belirgin şekilde azaldığı ve adayın günlük yaşam işlevselliğinin anlamlı düzeyde etkilenmediği tabloyu ifade eder. Hafif düzey ifadesi ise semptomların mevcut olmasına rağmen şiddet ve sıklığının günlük işlevselliği belirgin şekilde bozmadığı tabloyu kapsar. B diliminin birinci fıkrası ise daha ağır DEHB tablolarını düzenler ve açıklamasında geçmiş tıbbi öykü ve tedavi kayıtlarına göre tedaviye rağmen semptom şiddetinde azalma olmadığının, komorbid tanıların eşlik ettiğinin ve davranış alanındaki patolojilerin belirgin sorunlara yol açtığının belgelerle gösterildiği olguları kapsar.
Sağlık kurulunun psikiyatri muayenesinde adayın klinik görüşmesi yapılır, çocukluk ve yetişkinlik dönemi psikiyatrik öyküsü alınır ve SGK kayıtları ile e-reçete geçmişi incelenir. DEHB tanısı çoğunlukla çocukluk döneminde konulduğundan, adayın okul çağında yapılmış psikiyatrik değerlendirmeleri, çocuk ve ergen psikiyatrisi başvuruları ve bu dönemde kullanılan metilfenidat veya atomoksetin gibi ilaçların kayıtları muayene sürecinde karşılaşılan tipik bulgulardır. Sağlık kurulunun bu kayıtları nasıl yorumladığı sürecin sonucunu doğrudan etkiler. Çocukluk dönemindeki tanı ve tedavi kaydını doğrudan güncel bir DEHB tanısı olarak kabul etmesi ile adayın yetişkinlik dönemindeki güncel psikiyatrik durumunu kapsamlı şekilde değerlendirmesi arasındaki fark, pek çok adayın sonucunu belirleyen kritik ayrımdır. DEHB çocukluk döneminde tanı alan bireylerin önemli bir bölümünde yetişkinliğe geçişle birlikte semptomların belirgin şekilde azaldığı veya tamamen kaybolduğu bilinen bir klinik gerçekliktir ve bu nedenle çocukluk tanısının yetişkinlikte hâlâ geçerli olup olmadığının güncel muayene ile değerlendirilmesi, doğru sınıflandırma için zorunlu bir adımdır.
Çocukluk Dönemi DEHB Tanısı ile Yetişkinlik Dönemi DEHB Arasındaki Fark Nedir?
Çocukluk döneminde DEHB tanısı alan bireylerin yetişkinlikteki klinik tablosu, tanının ilk konulduğu dönemdekinden farklılık gösterebilir ve bu farklılık yönetmeliğin uygulanmasında belirleyici bir öneme sahiptir. Tıp literatüründe çocukluk döneminde DEHB tanısı alan bireylerin yaklaşık üçte birinde semptomların yetişkinlikte tam remisyona girdiği, üçte birinde semptomların belirgin şekilde hafiflediği ve üçte birinde semptomların yetişkinlikte de devam ettiği kabul edilmektedir. Bu veri, çocukluk dönemindeki DEHB tanısının yetişkinlikte otomatik olarak aynı klinik tabloyu ifade etmediğini ve her olgunun güncel durumuna göre bireysel olarak değerlendirilmesi gerektiğini ortaya koyar. Özellikle hiperaktivite belirtilerinin yetişkinlikle birlikte belirgin şekilde azalması ve dikkat eksikliği belirtilerinin daha ön plana geçmesi, yetişkinlik DEHB tablosunun çocukluk döneminden farklı bir klinik görünüm sergilemesine yol açan gelişimsel bir süreçtir.
Yönetmeliğin 18 inci maddesinde DEHB iki farklı ağırlık düzeyinde sınıflandırılmıştır. A diliminin dördüncü fıkrası remisyonda ya da hafif düzeyde DEHB olgularını kapsarken B diliminin birinci fıkrası tedaviye rağmen semptom şiddetinde azalma olmayan, komorbid tanıların eşlik ettiği ve davranış patolojilerinin belirgin sorunlara yol açtığı olguları kapsar. Bu iki fıkra arasındaki ayrım, DEHB tablosunun şiddeti, tedaviye yanıtı ve işlevselliğe etkisine göre belirlenir. Çocukluk döneminde DEHB tanısı almış ancak yetişkinlikte semptomları tam remisyona girmiş bir aday ile yetişkinlikte hâlâ belirgin semptomları devam eden bir aday aynı fıkra kapsamında değerlendirilemez. Remisyondaki bir olgu A diliminin dördüncü fıkrasına girerken aktif ve tedaviye dirençli bir olgu B diliminin birinci fıkrasına yerleştirilir. Sağlık kurulunun adayı hangi fıkraya yerleştirdiği ve bu yerleştirmenin güncel klinik bulgularla tutarlı olup olmadığı, adayın sonucunu belirleyen ve hukuki denetimde ele alınan kritik noktadır.
Çocukluk döneminde konulmuş DEHB tanısının yetişkinlikte hâlâ geçerli olup olmadığının belirlenmesi, güncel ve kapsamlı bir psikiyatrik değerlendirmeyi gerektirir. DSM tanı kriterlerine göre yetişkinlik DEHB tanısı için semptomların birden fazla ortamda mevcut olması, günlük işlevselliği anlamlı şekilde bozması ve alternatif tanılarla açıklanamaması gerekir. Çocukluk döneminde tanı almış ancak yetişkinlikte üniversite eğitimini başarıyla tamamlamış, iş yaşamında sorun yaşamamış ve günlük yaşamını herhangi bir psikiyatrik kısıtlama olmaksızın sürdürmüş bir adayda yetişkinlik DEHB tanı kriterlerinin karşılanıp karşılanmadığı, güncel psikiyatrik muayene ile değerlendirilmesi gereken ve pek çok olguda tanının artık aktif olmadığı sonucuna varılan bir husustur.
DEHB Tedavisi Tamamlanmış Adayların Durumu Nasıl Değerlendirilir?
DEHB tedavisi tamamlanmış ve tedavi sonrası ilaç kullanmayan adayların durumu yönetmeliğin 18 inci maddesinin A diliminin dördüncü fıkrası kapsamında değerlendirilir. Bu fıkra remisyonda ya da hafif düzeyde DEHB olgularını kapsar ve tedavi ile semptomları kontrol altına alınmış veya gelişimsel süreçle birlikte semptomları azalmış adaylar bu fıkranın doğrudan muhatabıdır. Tedavinin ne zaman sonlandırıldığı, son ilaç kullanımından bu yana geçen süre ve tedavi sonrası adayın akademik ve mesleki performansı, remisyonun klinik olarak desteklenmesinde değerlendirilen temel parametrelerdir. Metilfenidat veya atomoksetin tedavisi çocukluk döneminde başlatılmış ve ergenlik döneminde sonlandırılmış bir adayda tedavi sonrası beş veya daha fazla yıl geçmiş olması ve bu süre zarfında ilaçsız olarak eğitim ve iş yaşamını başarıyla sürdürmüş olması, DEHB semptomlarının remisyonda olduğunu gösteren güçlü bir klinik kanıttır.
EK-D çizelgesinde A diliminin dördüncü fıkrası tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmış olmakla birlikte, bu kodlamanın uygulanabilmesi için adayda yönetmeliğin kapsamına giren bir DEHB tanısının güncel olarak mevcut olması gerekir. Remisyondaki DEHB A diliminin dördüncü fıkrasında düzenlenmiş olmakla birlikte, tam remisyondaki bir olgunun hâlâ bir tanı olarak değerlendirilip değerlendirilemeyeceği klinik bir tartışma alanı oluşturur. DSM sınıflandırmasında DEHB tanısı kısmi remisyon ve tam remisyon belirteçleriyle ayrılır ve tam remisyonda artık tanı kriterlerinin karşılanmadığı durumda tanının kendisinin sorgulanması gündeme gelir. Sağlık kurulunun geçmiş kayıtlardaki DEHB tanısını otomatik olarak güncel bir tanı olarak kabul etmesi ve remisyon durumunu değerlendirmemesi, tanının güncel geçerliliğinin araştırılmadığını gösteren bir eksikliktir.
Adayların sağlık kurulu muayenesine hazırlanırken güncel ve kapsamlı bir psikiyatrik değerlendirme raporu edinmesi, bu sürecin en etkili hazırlık adımıdır. Bu rapor klinik görüşme bulgularını, dikkat ve konsantrasyon testlerini, Wender Utah Derecelendirme Ölçeği veya Yetişkin DEHB Öz Bildirim Ölçeği gibi standart araçların sonuçlarını ve psikiyatri uzmanının tanının güncel durumuna ilişkin klinik yorumunu içermelidir. Nöropsikolojik test bataryasının uygulanması ve dikkat, yürütücü işlevler ve dürtü kontrolü gibi alanlarda performansın objektif olarak ölçülmesi, DEHB semptomlarının mevcut olup olmadığını sayısal verilerle ortaya koyan en güvenilir değerlendirme yöntemidir. Nöropsikolojik test sonuçlarının normal sınırlarda olması, DEHB tanı kriterlerinin güncel muayenede karşılanmadığını destekleyen güçlü bir objektif kanıt niteliğindedir.
DEHB Nedeniyle Olumsuz Rapor Alan Adaylar Ne Yapmalıdır?
DEHB nedeniyle sağlık kurulundan olumsuz rapor alan subay ve astsubay adaylarının itiraz hakkı yönetmeliğin 81 inci maddesinin ikinci fıkrası kapsamında düzenlenmiştir ve rapor sonucunun tebliğinden itibaren üç iş günü içinde kullanılması gerekir. Bu süre hak düşürücü nitelik taşır ve adayların olumsuz rapor sonucunu öğrendikleri anda itiraz iradesini yazılı olarak bildirmesi sürecin sağlıklı işlemesi açısından birincil öneme sahiptir. İtiraz üzerine aday farklı bir sağlık kuruluna sevk edilir ve psikiyatri muayenesi baştan yapılır. İkinci sağlık kurulunda klinik görüşme, dikkat ve konsantrasyon değerlendirmesi ve gerekli görülmesi halinde nöropsikolojik testler yeniden uygulanır. İlk sağlık kurulu ile ikinci sağlık kurulunun kararları arasında farklılık bulunması halinde hakem hastane aşamasına geçilir ve hakem hastanede yapılan değerlendirme kesin sonuç olarak kabul edilir.
Olumsuz raporun dayandığı tanının tartışılabilir olduğu durumlar adayların hukuki konumunu güçlendiren başlıca alanlardır. Sağlık kurulunun çocukluk dönemindeki DEHB tanısını sorgulamadan güncel bir tanı olarak kabul etmesi ve adayın yetişkinlik dönemindeki güncel psikiyatrik durumunu kapsamlı şekilde değerlendirmemesi, tanının güncel geçerliliğinin araştırılmadığını gösteren ciddi bir eksikliktir. Çocukluk döneminde tanı almış ancak yetişkinlikte semptomları belirgin şekilde azalmış veya tamamen kaybolmuş bir adayın geçmiş kayıtlardaki tanıya dayanılarak elenmesi, güncel klinik tabloyla örtüşmeyen bir değerlendirmeye dayanan bir karardır. Adayların itiraz sürecine hazırlanırken kapsamlı bir güncel psikiyatrik değerlendirme raporu edinmesi, bu raporda yetişkinlik DEHB tanı kriterlerinin değerlendirilmesi, nöropsikolojik test sonuçlarının yer alması ve çocukluk tanısının yetişkinlikteki durumla karşılaştırılması, ikinci sağlık kurulunun değerlendirmesinde belirleyici kanıtlar olarak işlev görür.
Sağlık kurulunun uyguladığı sınıflandırmanın doğruluğu da denetlenmesi gereken önemli bir husustur. A diliminin dördüncü fıkrası remisyonda ya da hafif düzeyde DEHB olgularını kapsarken B diliminin birinci fıkrası tedaviye dirençli ve komorbid tanıların eşlik ettiği ağır olguları kapsar. Sağlık kurulunun remisyondaki bir olguyu B dilimine yerleştirmesi veya hafif düzeyde bir olguyu ağır tablo olarak sınıflandırması, yönetmeliğin fıkra tanımlarıyla tutarsız bir sınıflandırma hatası oluşturur. B diliminin birinci fıkrasının uygulanabilmesi için açıklamada belirtilen koşulların belgelerle gösterilmesi gerekir ve tedaviye rağmen semptom şiddetinde azalma olmadığının, komorbid tanıların eşlik ettiğinin ve davranış patolojilerinin belirgin sorunlara yol açtığının kanıtlanmamış olması halinde bu fıkranın uygulanması yönetmelik hükmüne aykırı bir işlem oluşturur.
DEHB Nedeniyle Verilen Olumsuz Rapora İtiraz ve İptal Davası Süreci
İdari itiraz yollarının tükenmesinin ardından DEHB nedeniyle subay veya astsubay adaylığından elenen adaylar idare mahkemesinde iptal davası açma hakkına sahiptir. Bu davalarda bilirkişi heyeti psikiyatri uzmanlarından oluşturulur ve adayın güncel psikiyatrik durumu bilirkişiler tarafından yeniden değerlendirilir. Bilirkişi incelemesinde kapsamlı klinik görüşme, ruhsal durum muayenesi, standart DEHB değerlendirme ölçekleri, nöropsikolojik test bataryası ve gerekli görülmesi halinde klinik psikolojik değerlendirme birlikte yapılır. Bilirkişi raporunda güncel muayenede yetişkinlik DEHB tanı kriterlerinin karşılanmadığının, dikkat ve yürütücü işlevlere ilişkin nöropsikolojik test sonuçlarının normal sınırlarda olduğunun ve adayın işlevsellik düzeyinin tam olduğunun tespiti, sağlık kurulu kararının iptalini destekleyen somut bulgular niteliğindedir. Çocukluk döneminde konulmuş tanının yetişkinlikte hâlâ geçerli olup olmadığının bilirkişi incelemesiyle değerlendirilmesi, bu davaların merkezi hususunu oluşturur.
DEHB davalarında nöropsikolojik test sonuçlarının rolü özellikle belirleyicidir. Sürekli performans testleri, dikkat ve yürütücü işlev testleri ve çalışma belleği değerlendirmeleri gibi objektif nöropsikolojik ölçümler, DEHB semptomlarının sayısal verilerle ortaya konmasını veya yokluğunun kanıtlanmasını sağlayan standardize araçlardır. Bilirkişi incelemesinde nöropsikolojik test bataryasının uygulanması ve sonuçların normal sınırlarda çıkması, klinik görüşme bulgularını destekleyen ve DEHB tanı kriterlerinin karşılanmadığını doğrulayan güçlü bir objektif kanıt oluşturur. Sağlık kurulunun nöropsikolojik test uygulamadan veya sonuçlarını dikkate almadan yalnızca geçmiş kayıtlara dayalı olarak karar vermesi, değerlendirmenin kapsamlılığını sorgulatan ve bilirkişi incelemesiyle ortaya çıkan bir eksikliktir.
DEHB EK-D çizelgesinde tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmış olmakla birlikte, bu kodlamanın uygulanabilmesi için adayda yönetmeliğin kapsamına giren güncel bir DEHB tanısının mevcut olması ön koşuldur. Çocukluk döneminde konulmuş ancak yetişkinlikte tam remisyona girmiş ve güncel muayenede tanı kriterlerini karşılamayan bir olguda tanının hâlâ mevcut olup olmadığı, bilirkişi incelemesiyle cevaplanan ve pek çok adayın lehine sonuçlanan kritik bir sorudur. Sağlık kurulunun çocukluk kaydını otomatik olarak güncel bir tanı olarak kabul etmesi ve adayın yetişkinlik dönemindeki durumunu bağımsız olarak değerlendirmemesi, bilirkişi incelemesiyle ortaya çıkan ve iptal kararını destekleyen tipik hatalardandır. Adayın üniversite eğitimini başarıyla tamamlamış olması, sürücü belgesi sahibi olması ve iş yaşamında performans sorunları yaşamıyor olması gibi işlevsellik kanıtları, DEHB semptomlarının günlük yaşamı anlamlı düzeyde etkilemediğini destekleyen ve bilirkişi raporlarında sıklıkla değerlendirilen somut verilerdir.