Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, uzman erbaş adaylık sürecinde sağlık muayenesinin psikiyatrik değerlendirme aşamasında en sık karşılaşılan tanılardan biridir. Çocukluk döneminde konulmuş bir DEHB tanısının yetişkinlikte hâlâ geçerli sayılıp sayılmayacağı, kullanılan ilaçların kayıtlara nasıl yansıdığı ve sağlık kurulunun bu durumu hangi ölçütlere göre değerlendirdiği adaylar arasında yoğun biçimde tartışılmaktadır. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin eki Hastalıklar Listesinin 18. maddesi dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunu ayrıntılı biçimde düzenlemiş olup A diliminin dördüncü fıkrası remisyonda ya da hafif düzeyde seyreden DEHB olgularını, B diliminin birinci fıkrası ise tedaviye rağmen semptom şiddeti azalmayan ve belirgin davranış patolojileri gösteren olguları kapsamaktadır. EK-D Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesinde Madde 18 A diliminin birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü fıkralarının tamamı uzman erbaş adayları sütununda eksi işaretiyle listelenmiştir. Dolayısıyla DEHB tanısı, remisyonda olsa dahi uzman erbaş adaylığı için engel oluşturan bir durum olarak yönetmelikte konumlandırılmıştır. Bununla birlikte her DEHB öyküsünün aynı hukuki sonucu doğuracağını varsaymak yanıltıcı olabilir çünkü tanının güncelliği, klinik tablonun mevcut durumu ve sağlık kurulunun değerlendirme sürecindeki yaklaşımı dava konusu edilebilecek değişkenler barındırmaktadır.
Yönetmeliğin 23. maddesinin ikinci fıkrası, uzman erbaş adaylarının ruh sağlığı ve hastalıkları açısından tam sağlam olması gerektiğini açıkça hükme bağlamıştır. Bu genel koşul, Hastalıklar Listesindeki spesifik dilim sınıflandırmasından bağımsız olarak işleyen ek bir filtre niteliğindedir. Sağlık kurulları DEHB tanı geçmişi bulunan adayları değerlendirirken hem EK-D çizelgesindeki eksi işaretini hem de Madde 23 kapsamındaki tam sağlamlık koşulunu birlikte gözetmektedir. Bu iki kademeli yapı, DEHB konusunda uzman erbaş statüsünün askeri öğrenci veya subay adaylığına kıyasla daha kısıtlayıcı bir çerçeve sunmasına yol açmaktadır.
Uzman Erbaş Adaylarında DEHB Madde 18/A-4 Kapsamında Nasıl Değerlendirilir?
Hastalıklar Listesinin 18. maddesinin A diliminin dördüncü fıkrası, remisyonda ya da hafif düzeyde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunu kapsamaktadır. Bu fıkranın uygulanabilmesi için adayın DEHB tanısının klinik olarak aktif dönemde olmaması, semptomların belirgin biçimde gerilemiş veya kontrol altına alınmış bulunması gerekmektedir. Remisyon kavramı, hastalığın ortadan kalktığı anlamına gelmeyip semptomların günlük yaşam işlevselliğini bozmayacak düzeye indiği klinik tabloyu ifade etmektedir. A diliminin dördüncü fıkrasında yer alan hafif düzey nitelemesi ise aktif semptomları bulunan ancak bu semptomların şiddeti ve işlevsellik üzerindeki etkisi sınırlı kalan olguları tanımlamaktadır. B diliminin birinci fıkrasında ise tedaviye rağmen semptom şiddetinde azalma olmayan, komorbid psikiyatrik tanıların eşlik ettiği ve davranış alanındaki patolojilerin belirgin sorunlara yol açtığı belgelerle gösterilen DEHB olguları yer almaktadır. A dilimi ile B dilimi arasındaki ayrım klinik şiddete, tedaviye yanıta ve komorbid durumların varlığına dayandığından aynı DEHB tanısı farklı klinik tablolarda farklı dilimlere yerleştirilebilmektedir.
EK-D Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesinde Madde 18 A diliminin birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü fıkralarının tamamı uzman erbaş adayları sütununda eksi işareti taşımaktadır. A diliminin dördüncü fıkrasında yer alan remisyondaki veya hafif düzeydeki DEHB dahi bu çizelgede engel olarak belirlenmiştir. B dilimi zaten tüm personel adayları için görev yapamaz kategorisinde olduğundan aktif ve şiddetli DEHB tablosunun engel oluşturması beklenen bir sonuçtur. Ancak remisyondaki DEHB olgusunun bile eksi işaretiyle listelenmiş olması, uzman erbaş statüsünde psikiyatrik değerlendirmenin son derece katı bir çerçevede yürütüldüğünü göstermektedir. Bununla birlikte sağlık kurulunun adayı değerlendirirken öncelikle güncel bir DEHB tanısının klinik olarak varlığını ortaya koyması gerekmektedir. Geçmişte konulmuş ancak yetişkinlikte klinik olarak doğrulanamayan bir tanının doğrudan eleme sebebi yapılması, idari işlemin hukuki denetiminde sorgulanabilecek bir noktadır. Sağlık kurulunun güncel psikiyatrik muayene bulguları, nöropsikolojik test sonuçları ve klinik gözlem verileri olmaksızın yalnızca geçmiş kayıtlara dayanarak karar vermesi, bilirkişi incelemesinde eleştiriye açık bir değerlendirme biçimi olarak karşımıza çıkmaktadır.
Çocuklukta DEHB Tanısı Alan Adaylar İçin Son 3 Yıl Kuralı Nasıl İşler?
DEHB tanılarının önemli bir bölümü çocukluk veya ergenlik döneminde konulmaktadır. Çocukluk çağında DEHB tanısı alan bireylerin yaklaşık üçte birinde semptomlar yetişkinlik dönemine taşınmakta, geri kalan bireylerde ise belirtiler belirgin biçimde gerilemekte veya tamamen kaybolmaktadır. Bu tıbbi gerçeklik, uzman erbaş adaylık sürecinde kritik bir soru ortaya çıkarmaktadır. Çocuklukta konulmuş bir tanı, aradan geçen uzun yıllar boyunca herhangi bir semptom veya tedavi gereksinimi oluşmamışsa, sağlık kurulu bu durumu nasıl değerlendirmelidir? Uygulamada sağlık kurulları adayın son üç yıllık psikiyatrik tedavi ve ilaç kullanım geçmişine özel bir önem atfetmektedir. Son üç yıl içinde DEHB nedeniyle herhangi bir psikiyatrik başvuru, ilaç reçetesi veya tedavi kaydı bulunmayan adaylar, aktif tedavi gören adaylara kıyasla farklı bir klinik tabloda değerlendirilmektedir. Bu üç yıllık süre yönetmelikte açık bir hüküm olarak yer almamakla birlikte psikiyatrik değerlendirme pratiğinde yaygın biçimde uygulanan bir klinik ölçüttür. Sağlık kurulu heyetindeki psikiyatri uzmanı, adayın son üç yılda tedavi almamış olmasını remisyonun göstergesi olarak yorumlayabilmekte veya bu süreyi yetersiz bularak daha uzun bir takip dönemi arayabilmektedir.
Çocuklukta DEHB tanısı almış ancak yetişkinlikte hiçbir semptom göstermeyen ve son yıllarda herhangi bir psikiyatrik tedavi almamış adayların durumu, yönetmeliğin lafzı ile klinik gerçeklik arasında bir gerilim noktası oluşturmaktadır. Madde 18 A diliminin dördüncü fıkrası remisyondaki DEHB olgusunu tanımlamış ve EK-D bu fıkrayı eksi işaretiyle listelemiştir. Ancak remisyon ile tam iyileşme arasında klinik açıdan bir ayrım bulunmaktadır. Remisyon, tanı kriterlerinin artık karşılanmadığı fakat geçmiş öykünün varlığını koruduğu durumu ifade ederken, tam iyileşme kavramı ise bireyin artık DEHB tanısı almayı gerektirecek herhangi bir klinik bulgu taşımadığı tabloyu karşılamaktadır. Sağlık kurulunun adayı Madde 18 A dördüncü fıkrasına yerleştirmesi, güncel muayenede DEHB ile uyumlu bulguların en azından hafif düzeyde devam ettiğinin tespitini gerektirmektedir. Hiçbir bulgu saptanamaması halinde adayın herhangi bir dilime yerleştirilmesi klinik olarak gerekçesiz kalabilir ve bu durum iptal davasında bilirkişi heyeti tarafından sorgulanabilir. Çocukluk tanısı olan adayların güncel nöropsikolojik testlerle değerlendirilmesi, dikkat sürdürme, dürtü kontrolü ve yürütücü işlev testlerinde normal sınırlarda performans göstermeleri halinde DEHB tanısının artık geçerli olmadığının ortaya konması, dava sürecinde kullanılabilecek güçlü bir argüman oluşturmaktadır.
Metilfenidat ve Concerta Kullanım Geçmişi Engel Oluşturur mu?
DEHB tedavisinde en yaygın kullanılan farmakolojik ajanlar metilfenidat içerikli ilaçlardır. Ritalin, Concerta ve Medikinet bu etken maddeyi farklı salınım formülasyonlarıyla içeren preparatlardır. Sağlık kurulları adayın psikiyatrik geçmişini değerlendirirken SGK e-reçete sistemindeki ilaç kullanım kayıtlarına başvurmaktadır. Bu kayıtlar adaya reçete edilmiş tüm ilaçları, reçete tarihlerini ve tedavi süresini göstermekte olup sağlık kurulunun DEHB tanısı konusundaki en önemli veri kaynağını oluşturmaktadır. Metilfenidat reçetesinin SGK kayıtlarında bulunması, adayın DEHB tanısı aldığını ve bu tanı doğrultusunda tedavi gördüğünü doğrudan belgeleyen bir kayıt niteliğindedir. Kırmızı reçeteye tabi olan metilfenidat preparatlarının reçetelenmesi yalnızca psikiyatri uzmanı tarafından yapılabildiğinden, bu kaydın varlığı uzman düzeyinde konulmuş bir tanıyı ve uygulanan tedaviyi işaret etmektedir.
Metilfenidat kullanım geçmişinin tek başına engel oluşturup oluşturmadığı sorusu, klinik değerlendirmenin bütünselliği çerçevesinde ele alınmalıdır. İlaç kullanım kaydı, tanının geçmişte var olduğunu kanıtlamakla birlikte, tanının güncel olarak devam edip etmediğini ortaya koymaz. Sağlık kurulları uygulamada ilaç kullanım geçmişini tanının doğrulanması için bir başlangıç noktası olarak değerlendirmekte ve ardından güncel psikiyatrik muayene ile klinik tabloyu belirlemeye çalışmaktadır. Ancak bazı sağlık kurullarında yalnızca SGK kayıtlarında metilfenidat reçetesinin bulunması üzerine adayın doğrudan elenmesi şeklinde uygulamalar da gözlemlenmektedir. Bu yaklaşım, güncel klinik durumu dikkate almaksızın geçmiş kayıtlara mekanik bir anlam yüklenmesi anlamına gelmektedir. İlaç kullanım süresi ile mevcut klinik tablo arasındaki ilişki tek yönlü değildir ve geçmişte kısa süreli metilfenidat kullanmış olan bir adayla uzun yıllar düzenli tedavi görmüş bir adayın aynı kategoride değerlendirilmesi, klinik açıdan tartışmalı bir uygulama olarak iptal davası sürecinde bilirkişi tarafından sorgulanabilecek bir konudur. Atomoksetin içerikli preparatların kullanım geçmişi de benzer biçimde değerlendirilmekte olup bu etken madde kırmızı reçeteye tabi olmamakla birlikte DEHB tedavisinde spesifik olarak kullanıldığından aynı klinik çıkarıma yol açmaktadır.
DEHB Nedeniyle Olumsuz Rapor Alan Adaylar Ne Yapmalıdır?
DEHB nedeniyle olumsuz sağlık raporu alan uzman erbaş adayları, TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin 81. maddesinin ikinci fıkrasında düzenlenen itiraz hakkını kullanabilir. Temin sürecindeki adaylara verilen sağlık kurulu raporlarına tebliğ tarihinden itibaren üç iş günü içinde itiraz edilebilir. Bu süre hafta sonu ve resmi tatilleri kapsamadığından fiilen beş ila yedi takvim gününe uzayabilmekle birlikte, olumsuz raporun tebliğ edildiği anda derhal harekete geçilmesi zorunludur. İtiraz üzerine aday farklı bir yetkili sağlık kuruluşuna sevk edilerek yeniden psikiyatrik değerlendirmeden geçirilir. DEHB değerlendirmesinde itiraz süreci özellikle anlamlıdır çünkü psikiyatrik tanı koyma süreci, ortopedik ölçümler gibi sayısal verilere dayanmak yerine klinik gözlem, öykü alma ve yorum gerektiren bir süreçtir. Farklı psikiyatri uzmanlarının aynı adaya farklı tanısal yaklaşımlar sergilemesi psikiyatri pratiğinde olağan kabul edilen bir durumdur. İlk sağlık kurulunda DEHB tanısı konulan bir adayın, ikinci sağlık kuruluşundaki psikiyatri uzmanı tarafından yapılan detaylı klinik muayene ve nöropsikolojik değerlendirme sonucunda DEHB kriterlerini karşılamadığına ilişkin farklı bir kanaate ulaşılması mümkündür.
İki sağlık kuruluşunun kararları arasında uyuşmazlık çıkması halinde hakem hastane mekanizması devreye girmekte ve aday üçüncü bir sağlık kuruluşuna sevk edilmektedir. Hakem hastanedeki değerlendirme belirleyici niteliktedir. DEHB itiraz sürecinde adayın hazırlıklı olması sonucu doğrudan etkileyebilir. Adayın itiraz öncesinde bir üniversite hastanesi psikiyatri bölümünden kapsamlı bir nöropsikolojik değerlendirme yaptırması ve bu değerlendirmede dikkat, konsantrasyon, dürtü kontrolü ve yürütücü işlevlerin test edilmesi, itiraz aşamasında sağlık kuruluna sunulabilecek ek klinik veriler sağlayacaktır. Nöropsikolojik test bataryasında normal sınırlarda performans gösteren bir adayın, aktif DEHB tanısı alması klinik olarak güçleşmektedir. Bunun yanı sıra ilaç kullanımını bırakmış ve son yıllarda herhangi bir psikiyatrik başvurusu bulunmayan adayların, bu durumu belgeleyen sağlık kuruluşu kayıtlarını dosyalarına eklemeleri önemlidir. Aile hekimi kayıtları, SGK provizyon geçmişi ve varsa özel sağlık kuruluşlarındaki muayene raporları, adayın son dönemdeki psikiyatrik durumunu ortaya koyan destekleyici belgeler arasında yer almaktadır.
DEHB Nedeniyle Verilen Olumsuz Rapora İtiraz ve İptal Davası Süreci
DEHB nedeniyle uzman erbaş adaylığından elenen kişiler, idari işlemin tebliğinden itibaren altmış gün içinde idare mahkemesinde iptal davası açabilir. DEHB davalarında ileri sürülebilecek hukuki argümanlar, psikiyatrik tanı koyma sürecinin doğasından kaynaklanan çeşitli zafiyetlere dayanmaktadır. Dava dilekçesinde sağlık kurulunun güncel klinik muayene bulguları olmaksızın yalnızca geçmiş kayıtlara dayanarak karar verdiği, nöropsikolojik değerlendirme yapılmadan tanı konulduğu, çocukluk tanısının yetişkinlik dönemine otomatik olarak taşındığı ve adayın mevcut işlevsellik düzeyinin hiç değerlendirilmediği gibi gerekçeler ileri sürülebilir. Mahkeme, dosyayı bilirkişi incelemesi için genellikle üniversite hastanesi psikiyatri anabilim dalına veya Adli Tıp Kurumuna göndermektedir. Bilirkişi heyeti adayı bizzat muayene ederek güncel psikiyatrik durumunu değerlendirmekte, gerekli gördüğü nöropsikolojik testleri uygulamakta ve adayın DEHB tanı kriterlerini hâlâ karşılayıp karşılamadığını bağımsız olarak tespit etmektedir. Bilirkişi raporunda adayın DEHB tanısı almayı gerektirecek güncel bir klinik bulgu taşımadığının belirlenmesi, sağlık kurulunun kararının dayanaklarını ortadan kaldıran güçlü bir veri oluşturmaktadır.
İptal davasıyla birlikte yürütmenin durdurulması talebinde bulunulması, uzman erbaş alım sürecinin belirli bir takvimle ilerlemesi nedeniyle kritik öneme sahiptir. Yürütmenin durdurulması kararı verilmesi halinde adayın alım sürecindeki konumu korunmakta ve eleme işlemi dava sonuçlanana kadar askıya alınmaktadır. DEHB davalarında bilirkişi aşamasının sonucu belirleyici nitelikte olması, bu süreçte adayın aktif katılımını zorunlu kılmaktadır. Bilirkişi muayenesinden önce adayın güncel bir nöropsikolojik değerlendirme raporu hazırlatması ve bu raporu mahkemeye sunması, bilirkişi heyetinin elindeki veri setini zenginleştirmektedir.