Epilepsi geçmişi subay ve astsubay adaylık sürecinde nöroloji muayenesinde en hassas şekilde değerlendirilen tanılardan biridir ve geçmişte nöbet öyküsü olan adaylar bu durumun askeri sağlık kurulu sonucunu nasıl etkileyeceği konusunda ciddi kaygı yaşar. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin EK-C Hastalıklar Listesinin 12 nci maddesi sinir sisteminin paroksismal hastalıklarını ve epilepsiyi ayrıntılı şekilde düzenler. EK-D Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesinde Madde 12 A diliminin ikinci, üçüncü ve dördüncü fıkraları tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmıştır ve epilepsi ile ilişkilendirilen bu fıkralara giren adaylar subay ve astsubay personel adayları dahil tüm aday kategorilerinde olumsuz değerlendirmeyle karşılaşır. Buna karşılık A diliminin birinci fıkrası EK-D çizelgesinde yer almadığından açıklama hükmü gereği artı işaretiyle kabul edilir ancak bu fıkra epilepsiyi değil epilepsiler dışında kalan sinir sisteminin hafif paroksismal hastalıklarını kapsar. Epilepsi tanısının doğruluğu, çocukluk döneminde yaşanan febril konvülziyonun epilepsiden ayrıştırılması ve geçmiş tanının güncel klinik tabloyla örtüşüp örtüşmediği, sağlık kurulunun olumsuz kararının hukuki geçerliliğini doğrudan etkileyen ve itiraz ile dava sürecinde sorgulanan temel hususlardır.
Subay ve Astsubay Adaylarında Epilepsi Nasıl Değerlendirilir?
Subay ve astsubay adaylık sürecinde epilepsi değerlendirmesi yönetmeliğin 12 nci maddesi çerçevesinde nöroloji branş muayenesinde gerçekleştirilir. Bu madde sinir sisteminin paroksismal hastalıklarını A, B, C ve D dilimlerinde farklı klinik tablolara göre sınıflandırır. A dilimi dört fıkra içerir ve her biri farklı bir klinik durumu kapsar. Birinci fıkra epilepsiler dışında kalan sinir sisteminin hafif derecedeki paroksismal hastalıklarını düzenler ve komplikasyon yapmamış baş ağrılarının sağlam kabul edileceğini ayrıca belirtir. İkinci fıkra klinik ve laboratuvar bulguları normal olup elektroansefalogramlarda belirgin bulgular gösteren olguları kapsar ve bayılma öyküsü olmayan ancak non-spesifik EEG anormalliği bulunanların sağlam kabul edileceğini düzenler. Üçüncü fıkra anamnez ve klinik bulgularla kesin epilepsi tanısı konulamayan ve spesifik EEG bulgusu olmayan paroksismal bayılmaları kapsar. Dördüncü fıkra spesifik EEG veya görüntüleme bulgusu olmayan ancak anamnezinden veya tıbbi belgelerinden nöbetlerinin seyrek olduğu anlaşılan epileptik hastaları düzenler.
B dilimi kesin epilepsi tanılı olguları kapsar ve birinci fıkrası nöroloji uzmanınca gözlenen veya doğrulanan epileptik nöbetleri, ikinci fıkrası resmi sağlık kuruluşu raporu ile epilepsi tanısı konulmuş hastaları ve üçüncü fıkrası anamnezi epilepsi ile uyumlu olan ve EEG de spesifik bulgu saptanan hastaları düzenler. D diliminin birinci fıkrası ilaca dirençli epileptik nöbetleri kapsar. EK-D çizelgesinde A diliminin ikinci, üçüncü ve dördüncü fıkraları tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmıştır ve bu fıkralara giren adaylar olumsuz değerlendirmeyle karşılaşır. A diliminin birinci fıkrası ise çizelgede yer almadığından açıklama hükmü gereği artı işaretiyle kabul edilir ancak bu fıkra epilepsiyi değil sinir sisteminin epilepsi dışı hafif paroksismal hastalıklarını kapsar. Sağlık kurulunun nöroloji muayenesinde adayın nörolojik muayenesi yapılır, nöbet öyküsü detaylı olarak sorgulanır, SGK kayıtları ile hastane kayıtları incelenir ve gerekli görülmesi halinde EEG ve kraniyal manyetik rezonans görüntüleme istenir. Adayın geçmiş kayıtlarında epilepsi tanısı veya antiepileptik ilaç reçetesi bulunması, sağlık kurulunun değerlendirme kapsamına giren birincil bulgulardır.
Febril Konvülziyon ile Epilepsi Ayrımı Neden Kritiktir?
Febril konvülziyon bebeklik ve erken çocukluk döneminde ateşli hastalıklar sırasında görülen nöbet tablosudur ve epilepsiden ayrı bir klinik durum olarak tanımlanır. Uluslararası Epilepsiyle Savaş Birliği febril konvülziyonu epilepsi tanımının dışında tutar ve ateşe bağlı olarak ortaya çıkan bu nöbet tipini provoke edilmiş bir nöbet olarak sınıflandırır. Çocukluk döneminde bir veya birkaç kez febril konvülziyon geçirmiş olmanın ilerleyen yaşlarda epilepsi geliştirme riskini çok az artırdığı, basit febril konvülziyonların büyük çoğunluğunun herhangi bir nörolojik sekel bırakmadan kendiliğinden sonlandığı ve bu çocukların büyük bölümünün yetişkinlikte tamamen sağlıklı olduğu tıp literatüründe yerleşik bilgilerdir. Sağlık kurullarının değerlendirmesinde febril konvülziyon öyküsünün Madde 12 kapsamında epilepsi olarak nitelendirilip nitelendirilemeyeceği, adayın karşılaşacağı sonucu doğrudan belirleyen temel ayrımdır.
Uygulamada karşılaşılan sorunlardan biri, çocukluk döneminde yaşanan febril konvülziyonun sağlık kayıtlarına epilepsi tanı koduyla girilmiş olmasıdır. Acil servise ateşli nöbet ile getirilen bir çocuğa kayıt sisteminde epilepsi veya konvülziyon tanı kodu girilmesi, yıllar sonra subay veya astsubay başvurusunda adayın karşısına çıkan ciddi bir engel oluşturabilir. Febril konvülziyon klinik olarak epilepsiden farklı bir tablodur ve Madde 12 kapsamında epilepsi fıkraları altında değerlendirilmesi tıbbi açıdan hatalı bir sınıflandırma oluşturur. Adayın çocukluk döneminde yaşadığı nöbetin ateşle ilişkili olduğunun, o dönemden sonra herhangi bir nöbet yaşanmadığının ve güncel nörolojik muayenesinin tamamen normal olduğunun belgelenmesi, febril konvülziyonun epilepsiden ayrıştırılmasını sağlayan birincil klinik kanıtlardır. Güncel EEG incelemesinde epileptiform bulgu saptanmaması ve kraniyal görüntülemede yapısal bir anomali bulunmaması, bu ayrımı destekleyen ek bulgulardır.
Febril konvülziyon öyküsü olan adaylar açısından yönetmeliğin 12 nci maddesinin birinci fıkrası ayrıca önem taşır. Bu fıkra epilepsiler dışında kalan sinir sisteminin hafif paroksismal hastalıklarını kapsar ve EK-D çizelgesinde yer almadığından açıklama hükmü gereği artı işaretiyle yani sağlam kabul edilir. Febril konvülziyon epilepsi tanımının dışında kalan provoke edilmiş bir nöbet olarak sınıflandırıldığından, febril konvülziyon öyküsü olan ve yetişkinlikte nöbet yaşamamış bir adayın A diliminin birinci fıkrası kapsamında değerlendirilip değerlendirilemeyeceği, hukuki ve klinik açıdan tartışılabilir bir alandır. Bu argümanın güçlü yönü, febril konvülziyonun uluslararası sınıflandırmalarda epilepsi olarak tanımlanmaması ve yönetmeliğin birinci fıkrasının epilepsi dışı paroksismal hastalıkları kapsamasıdır.
Nöbet Geçmişi Olan Ancak Yıllardır Nöbetsiz Yaşayan Adayların Durumu
Epilepsi tanısı almış ancak uzun süredir nöbet geçirmeyen ve tedavisi sonlandırılmış adayların durumu yönetmeliğin yorumlanmasında en çok tartışılan konulardan biridir. Uluslararası epilepsi kılavuzları son on yılda nöbet geçirmemiş ve en az beş yıldır antiepileptik ilaç kullanmayan bireylerde epilepsinin çözülmüş kabul edilebileceğini belirtmektedir. Ancak yönetmeliğin 12 nci maddesi bu tür bir çözülme veya remisyon kategorisi içermez. A diliminin dördüncü fıkrası spesifik EEG veya görüntüleme bulgusu olmayan ve anamnezinden veya tıbbi belgelerinden nöbetlerinin seyrek olduğu anlaşılan epileptik hastaları kapsar ve bu fıkra EK-D çizelgesinde tüm sütunlarda eksi işaretiyle kodlanmıştır. Yönetmeliğin dilim yapısında epilepsi tanısı alan adaylar açısından A diliminin ikinci fıkrasından D diliminin birinci fıkrasına kadar uzanan geniş bir olumsuz alan bulunması, epilepsi geçmişi olan adayların hukuki mücadelesinin niteliğini belirler.
Yıllardır nöbetsiz yaşayan adaylar açısından hukuki argümanın odak noktası, geçmiş tanının güncel klinik durumu yansıtıp yansıtmadığıdır. Beş veya on yıl önce epilepsi tanısı almış, tedavi görmüş, tedavisi başarıyla sonlandırılmış ve o tarihten bu yana hiçbir nöbet yaşamamış bir adayın hâlâ epileptik olarak sınıflandırılıp sınıflandırılamayacağı, bilirkişi incelemesinde yanıtlanacak temel sorudur. SGK kayıtlarında son yıllara ait antiepileptik ilaç reçetesi bulunmaması, nöroloji poliklinik kaydı olmaması ve herhangi bir nöbet başvurusu kaydının yer almaması, epilepsinin aktif olmadığını gösteren güçlü verilerdir. Güncel EEG incelemesinde epileptiform aktivite saptanmaması ve nörolojik muayenenin normal bulunması, tanının klinik geçerliliğini sorgulayan ek kanıtlar oluşturur.
A diliminin ikinci fıkrasındaki sağlam kabul hükmü de bu bağlamda dikkat çeken bir düzenlemedir. Bu fıkra klinik ve laboratuvar bulguları normal olup EEG de belirgin bulgular gösteren olguları kapsarken, bayılma öyküsü olmayan ve non-spesifik EEG anormalliği bulunan kişilerin sağlam kabul edileceğini belirtir. Bu hüküm, EEG de tesadüfi olarak saptanan non-spesifik bulguların tek başına olumsuz değerlendirme gerekçesi oluşturmayacağını düzenler ve güncel muayenede nörolojik bulgu saptanmayan adaylar açısından değerlendirme yönünü etkileyebilecek önemli bir düzenlemedir.
Epilepsi Nedeniyle Olumsuz Rapor Alan Adaylar Ne Yapmalıdır?
Epilepsi geçmişi nedeniyle sağlık kurulundan olumsuz rapor alan subay ve astsubay adaylarının itiraz hakkı yönetmeliğin 81 inci maddesinin ikinci fıkrası kapsamında düzenlenmiştir ve rapor sonucunun tebliğinden itibaren üç iş günü içinde kullanılması gerekir. Bu süre hak düşürücü nitelik taşır ve adayların olumsuz rapor sonucunu öğrendikleri anda itiraz iradesini yazılı olarak bildirmesi sürecin sağlıklı işlemesi açısından birincil öneme sahiptir. İtiraz üzerine aday farklı bir sağlık kuruluna sevk edilir ve nöroloji muayenesi baştan yapılır. İkinci sağlık kurulunda nörolojik muayene, EEG incelemesi ve gerekli görülmesi halinde kraniyal manyetik rezonans görüntüleme yeniden gerçekleştirilir. İlk sağlık kurulu ile ikinci sağlık kurulunun kararları arasında farklılık bulunması halinde hakem hastane aşamasına geçilir ve hakem hastanede yapılan değerlendirme kesin sonuç olarak kabul edilir.
Olumsuz raporun dayandığı tanının tartışılabilir olduğu durumlar adayların hukuki konumunu güçlendiren başlıca alanlardır. Çocukluk döneminde konulan epilepsi tanısının febril konvülziyon ile karıştırılmış olması, geçmişte konulan tanının güncel klinik tabloya uymaması veya sağlık kurulunun adayı yanlış fıkra kapsamında değerlendirmiş olması, itiraz ve dava sürecinde ileri sürülebilecek güçlü argümanlardır. EEG incelemesinde epileptiform bulgu saptanmamasına rağmen geçmiş kayıtlardaki tanıya dayanılarak olumsuz rapor düzenlenmesi, klinik değerlendirmenin güncel verilere değil arşiv bilgisine dayandığını gösteren önemli bir çelişkidir. Sağlık kurulunun A diliminin hangi fıkrasını uyguladığı da denetlenmesi gereken bir husustur. Non-spesifik EEG anormalliği bulunan ancak bayılma öyküsü olmayan adayların ikinci fıkra kapsamında sağlam kabul edilmesi gerekirken olumsuz değerlendirilmesi, yönetmeliğin açık hükmüne aykırı bir işlem oluşturur.
Adayların itiraz sürecine hazırlanırken tam teşekküllü bir nöroloji kliniğinden kapsamlı güncel nörolojik değerlendirme raporu edinmesi, bu raporda nörolojik muayene bulguları, EEG incelemesi, kraniyal manyetik rezonans görüntüleme sonuçları ve varsa çocukluk dönemindeki tanının febril konvülziyon niteliğinde olduğunu gösteren ek belgelerin yer alması, ikinci sağlık kurulunun değerlendirmesinde etkili olabilecek hazırlık adımlarıdır. Son beş yılda herhangi bir nöbet yaşanmadığını ve antiepileptik ilaç kullanılmadığını belgeleyen nörolojik değerlendirme raporu edinmesi, hukuki argümanın temelini oluşturan birincil kanıt niteliğindedir.
Epilepsi Nedeniyle Verilen Olumsuz Rapora İtiraz ve İptal Davası Süreci
İdari itiraz yollarının tükenmesinin ardından epilepsi geçmişi nedeniyle subay veya astsubay adaylığından elenen adaylar idare mahkemesinde iptal davası açma hakkına sahiptir. Bu davalarda bilirkişi heyeti nöroloji uzmanlarından oluşturulur ve adayın güncel nörolojik durumu bilirkişiler tarafından yeniden değerlendirilir. Bilirkişi incelemesinde nörolojik muayene, EEG incelemesi, kraniyal manyetik rezonans görüntüleme ve SGK kayıtlarındaki tedavi geçmişi birlikte değerlendirilir. Bilirkişi raporunda güncel nörolojik muayenenin normal olduğunun, EEG incelemesinde epileptiform aktivite bulunmadığının ve geçmiş tanının klinik olarak aktif bir epilepsiyi yansıtmadığının tespiti, sağlık kurulu kararının iptalini destekleyen somut bulgular niteliğindedir. Febril konvülziyon ile epilepsi ayrımının bilirkişi raporunda açıkça yapılması, çocukluk dönemi tanısına dayanan eleme kararlarında iptal gerekçesini oluşturan birincil argümandır.
Epilepsi davalarında bilirkişi incelemesinin en belirleyici bileşeni, güncel EEG bulgularının değerlendirilmesidir. EEG de epileptiform aktivite saptanmaması, aktif epileptik bir sürecin mevcut olmadığını gösteren güçlü bir nörofizyolojik kanıttır. Sağlık kurulunun güncel EEG çekmeden veya EEG normal olmasına rağmen geçmiş tanıya dayanarak karar vermesi, bilirkişi incelemesiyle ortaya çıkan ve iptal kararını destekleyen tipik hatalardandır. Kraniyal manyetik rezonans görüntülemede epileptojenik bir yapısal lezyon saptanmaması da bilirkişi raporunda değerlendirilen ve tanıyı sorgulatan ek bir bulgudur. Uluslararası epilepsi sınıflandırmalarında son on yılda nöbet geçirmemiş ve beş yıldır ilaçsız olan bireylerde epilepsinin çözülmüş kabul edilebileceği yönündeki kılavuz bilgisi, bilirkişi raporlarında sıklıkla referans verilen ve geçmiş tanının güncel geçerliliğini sorgulayan bir klinik ölçüttür.
Epilepsi geçmişine dayanan eleme kararlarında hukuki sürecin doğru yönetilmesi adayın haklarının korunması açısından belirleyici bir rol oynar. Sağlık kurulunun uyguladığı Madde 12 sınıflandırmasının klinik verilere uygunluğu, geçmiş tanının güncel durumu yansıtıp yansıtmadığı, çocukluk dönemindeki tanının febril konvülziyon mu yoksa gerçek epilepsi mi olduğu ve EK-D çizelgesindeki kodlamanın doğru fıkraya göre uygulanıp uygulanmadığı, iptal davasının temel argümanlarını oluşturur. Özellikle çocukluk döneminde konulmuş ve yıllardır aktif olmayan epilepsi tanısına dayanan eleme kararlarında, tanının güncel klinik geçerliliğinin sorgulanması güçlü bir hukuki zemin sağlar.