Uzman erbaş adaylık sürecinde kırık geçmişi bulunan adayların sağlık değerlendirmesi, kırığın lokalizasyonu, iyileşme kalitesi ve fonksiyonel sonucu üzerinden yürütülür. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliği EK-C Hastalıklar Listesinde kemik kırıklarına ilişkin değerlendirmeler Madde 59 kapsamında düzenlenmiş olup bu madde kemiklerin edinsel veya doğmalık şekil ve yapı bozukluklarını, uzama veya kısalma durumlarını ve kırık sonrası oluşan sekelleri dilim ayrımıyla sınıflandırır. A dilimi vücut hareket ve vazifelerini bozmayan durumları kapsar ve kemiklerin soliter çıkıntıları, soliter iyi huylu tümörleri, edinsel veya doğmalık şekil ve yapı bozuklukları ile romatizmal kemik iltihap sekelleri bu dilime dahil edilir. B dilimi ise vücut hareket ve vazifelerini bozan durumları içerir ve fena tedavi edilmiş kemik kırıkları sonucu meydana gelen sekeller, şekil bozuklukları ve eklem yüzü harabiyetleri bu düzeyde değerlendirilir. D dilimi vücut hareket ve vazifelerini ileri derecede bozan kırık sekellerini kapsar ve yalancı eklem oluşumu gibi ağır tablolar bu kategoride yer alır.
Uzman erbaş adayları için Madde 23 ikinci fıkra genel sağlık koşullarını belirler ve bu hükme göre adaylarda kronikleşebilecek ya da zamanla artabilecek nitelikte bir hastalık bulunmaması gerekir. Geçirilmiş bir kırık tek başına kronik bir hastalık olarak değerlendirilmez ancak kırığın iyileşme sürecinde ortaya çıkan komplikasyonlar, kaynamama durumu veya kalıcı deformiteler bu koşul kapsamında değerlendirme konusu olabilir. EK-D Personel Adayları Değerlendirme Çizelgesinde Madde 59 A diliminin birinci, ikinci ve üçüncü fıkraları uzman erbaş adayları sütununda eksi işaretiyle gösterilmiştir ve bu durum kemik yapısında herhangi bir edinsel şekil bozukluğu bulunan adayların olumsuz değerlendirileceği anlamına gelir. Ancak bu noktada belirleyici olan kırığın radyolojik görüntüleme bulguları değil, fonksiyonel sonucudur. Anatomik olarak tam kaynamış, eklem hareket açısını etkilememiş ve kas gücü kaybına yol açmamış bir kırık ile sekel bırakan bir kırık arasındaki fark, sağlık kurulu değerlendirmesinde farklı sonuçlara yol açabilir ve bu ayrım adayın hukuki haklarını doğrudan etkiler.
Eklem İçi ve Eklem Dışı Kırık Ayrımı Neden Belirleyicidir?
Kırığın eklem yüzeyini içerip içermemesi, sağlık kurulu değerlendirmesinde hangi yönetmelik maddesinin uygulanacağını doğrudan belirler. Eklem içi kırıklar Madde 58 kapsamında eklem hastalıkları çerçevesinde ele alınır ve bu maddede büyük eklemlerin vücut hareket ve vazifelerini bozmayan yerine konmuş çıkıkları veya hafif şekil bozuklukları ile önemsiz derecede yapışıklıklar A diliminde sınıflandırılır. A dilimi ölçütü olarak normal hareket açısı toplamının dörtte birine kadar azalma kabul edilebilir düzey olarak belirlenmiştir. B diliminde ise üst taraf büyük eklemlerinin normal hareket açısının dörtte birinden yarısına kadar hareket noksanlıkları veya gevşeklikleri yer alır. Eklem dışı kırıklar ise Madde 59 kapsamında kemik yapısı üzerinden değerlendirilir ve kırık sonrası oluşan uzama veya kısalmalar santimetre bazında ölçülerek boy uzunluğuna göre dilim sınıflandırmasına tabi tutulur. Her iki durumda da fonksiyonel bozukluğun derecesi dilim ayrımının temel belirleyicisidir ve sağlık kurulu bu değerlendirmeyi gonyometrik ölçüm, kas gücü testi ve radyolojik görüntüleme bulguları üzerinden yapar.
Eklem içi kırıkların uzun vadeli prognoz açısından eklem dışı kırıklara göre daha dikkatli değerlendirilmesinin nedeni, eklem yüzeyindeki harabiyetin posttravmatik artrit riskini artırmasıdır. Sağlık kurulları bu riski göz önünde bulundurarak eklem içi kırık geçirmiş adaylarda eklem hareket açısını, kıkırdak bütünlüğünü ve sinovyal durum bulgularını ayrıntılı olarak inceler. Ancak cerrahi olarak anatomik redüksiyon sağlanmış ve tam kaynama elde edilmiş eklem içi kırıklarda fonksiyonel kayıp oluşmamış olabilir ve bu durumda değerlendirme adayın lehine sonuçlanabilir. Eklem dışı kırıklarda ise kemik aksının korunmuş olması, rotasyonel deformitenin bulunmaması ve ekstremite uzunluk farkının ölçülebilir düzeyde olmaması, iyileşmenin tam olduğunu gösteren bulgulardır. Fonksiyonel değerlendirmede kullanılan hareket açısı ölçümü standart gonyometrik yöntemle yapılır ve bu ölçümün koşullarının uygun olması, yani adayın ağrısız ve rahat bir konumda değerlendirilmesi, sonucun güvenilirliği açısından önemlidir.
Tespit Malzemesi Bulunan Adaylar Uzman Erbaş Olabilir mi?
Kırık tedavisinde kullanılan plak, vida, intramedüller çivi gibi ortopedik tespit malzemeleri yönetmelikte kemik ve yumuşak dokular içinde yabancı cisimler kapsamında değerlendirilir. Madde 58 A diliminin üçüncü fıkrası vücut hareket ve vazifelerini bozmayan, hayat için tehlike göstermeyen, kemik ve yumuşak dokular içindeki yabancı cisimleri düzenler ve bu fıkra tespit malzemesi bulunan adaylar için doğrudan uygulama alanı bulur. EK-D Personel Adayları Değerlendirme Çizelgesinde Madde 58 A dilimi için yalnızca birinci, dördüncü ve beşinci fıkralar listelenmiştir ve üçüncü fıkra bu tabloda yer almamaktadır. EK-D açıklamalarının birinci maddesine göre Hastalıklar Listesinin A diliminde olup da tabloda bulunmayan maddelere ilişkin fıkralar artı olarak kabul edilir. Bu hüküm, fonksiyon bozukluğu yapmamış tespit malzemesi bulunan adayların uzman erbaş sağlık kriterlerini karşılayabileceği anlamına gelir ve kırık geçmişi olan adaylar için yönetmelikteki en önemli olumlu düzenlemelerden birini oluşturur.
Burada dikkat edilmesi gereken nokta, tespit malzemesinin kendisi ile kırık sekelinin ayrı ayrı değerlendirilmesidir. Tespit malzemesi Madde 58 A üçüncü fıkra kapsamında olumlu değerlendirilse bile kırığın bıraktığı sekel Madde 59 A birinci fıkra kapsamında ayrıca incelenir ve bu fıkra EK-D tablosunda uzman erbaş adayları için eksi olarak gösterilmiştir. Dolayısıyla adayın durumunun bütüncül değerlendirmesinde kırığın tam anatomik kaynama ile iyileşmiş olması, şekil bozukluğu bırakmamış olması ve fonksiyonel kayba yol açmamış olması kritik öneme sahiptir. Kırık tamamen iyileşmiş ve radyolojik olarak sekel bulgusu saptanmamış bir adayda değerlendirme ağırlıklı olarak tespit malzemesinin fonksiyonel etkisi üzerinden yürür ve bu durumda Madde 58 A üçüncü fıkranın artı hükmü belirleyici olabilir. Tespit malzemesinin ameliyatla çıkarılmış olması halinde ise yabancı cisim değerlendirmesi tamamen gündemden kalkar ve adayın durumu yalnızca kemik iyileşme kalitesi üzerinden incelenir. Fonksiyon bozukluğu yapmamış bir tespit malzemesinin varlığı tek başına uzman erbaşlığa engel oluşturmaz ve bu yönetmelik hükmü adaylar için güçlü bir hukuki dayanak sunar.
Kırık Nedeniyle Olumsuz Rapor Alan Adayların Hakları
Sağlık kurulu değerlendirmesinde kırık geçmişi veya tespit malzemesi nedeniyle olumsuz rapor alan uzman erbaş adayları, yönetmeliğin 81 inci maddesinin ikinci fıkrası uyarınca rapor sonucunun tebliğinden itibaren üç iş günü içinde itiraz hakkına sahiptir. İtiraz üzerine aday farklı bir sağlık kuruluna sevk edilir ve ikinci sağlık kurulu bağımsız bir değerlendirme yaparak kendi raporunu düzenler. İki rapor arasında çelişki bulunması halinde aday hakem hastaneye sevk edilir ve hakem hastane kararı kesin nitelik taşır. Kırık ve tespit malzemesi değerlendirmesinde itiraz sürecinin etkin kullanılabilmesi için adayın mevcut klinik durumunu net olarak ortaya koyan güncel tıbbi belgelere sahip olması büyük önem taşır. Direkt grafi, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile kırığın kaynama durumu, aksiyel dizilim ve eklem yüzeyi bütünlüğü objektif olarak belgelenebilir ve bu görüntülemeler ikinci kurul değerlendirmesinde belirleyici kanıt niteliği taşır.
İtiraz sürecinde adayın sunması gereken en önemli belgeler, fonksiyonel kapasiteyi gösteren klinik değerlendirme raporlarıdır. Ortopedi ve travmatoloji uzmanı tarafından düzenlenen muayene bulguları, gonyometrik hareket açısı ölçümleri, kas gücü testleri ve gerektiğinde yürüyüş analizi sonuçları, kırığın fonksiyonel bir bozukluğa yol açıp açmadığını somut verilerle ortaya koyar. Tespit malzemesi bulunan adaylarda malzemenin fonksiyon üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi için stres altında çekilen grafiler ve dinamik muayene bulguları da kanıt olarak kullanılabilir. İkinci sağlık kurulunun birinci kuruldan farklı bir sonuca ulaşması halinde hakem hastane değerlendirmesinde tüm bu belgeler bir arada incelenir ve nihai karar kapsamlı ortopedik muayene bulgularına dayandırılır. Adayların itiraz sürecinde uzman bir ortopedistten alınan ve fonksiyonel kapasitenin tam olduğunu belgeleyen detaylı rapor, değerlendirmenin seyrini doğrudan etkileyebilecek güçte bir kanıttır.
Kırık ve Plak Vida Nedeniyle Verilen Olumsuz Rapora İtiraz ve İptal Davası Süreci
Kırık geçmişi veya tespit malzemesi nedeniyle uzman erbaş adaylığından elenen adaylar, idari itiraz sürecinin tükenmesinin ardından idare mahkemesinde iptal davası açma hakkına sahiptir. İdare mahkemesi değerlendirmesinde bilirkişi olarak ortopedi ve travmatoloji uzmanı görevlendirilir ve bilirkişi adayı bizzat muayene ederek kırığın mevcut durumunu, fonksiyonel kapasiteyi ve yönetmelik hükümleriyle uyumluluğu raporlar. Bu değerlendirmede tespit malzemesi bulunan adaylar için Madde 58 A diliminin üçüncü fıkrasının EK-D tablosunda yer almaması ve açıklama hükmü gereği artı olarak kabul edilmesi gerekliliği güçlü bir hukuki argüman oluşturur. Bilirkişi incelemesinde kırık kaynama kalitesi, eklem hareket açısı ve kas gücü objektif ölçüm yöntemleriyle değerlendirilir ve bu bulgular sağlık kurulu kararının yönetmelik hükümlerine uygunluğunun denetiminde esas alınır. Sağlık kurulunun fonksiyonel değerlendirme yapmaksızın yalnızca radyolojik bulguya dayanarak olumsuz karar vermesi, idare mahkemesi tarafından eksik inceleme gerekçesiyle iptal nedeni olarak değerlendirilebilir.
Kırık ve tespit malzemesi nedeniyle açılan iptal davalarında başarı oranını artıran temel unsur, kırığın fonksiyonel bir bozukluğa yol açmadığının somut tıbbi verilerle kanıtlanmasıdır. Bilirkişi muayenesinde elde edilen gonyometrik ölçümler, kas gücü derecelendirmesi ve fonksiyonel kapasite değerlendirmesi, mahkemenin kararını şekillendiren birincil veriler arasındadır. Tespit malzemesinin çıkarılmış olması halinde yabancı cisim değerlendirmesi tamamen ortadan kalkar ve dava yalnızca kemik iyileşme kalitesi üzerinden yürür. Tespit malzemesinin halen mevcut olduğu durumlarda ise fonksiyon bozukluğu yapmadığının ve hayati tehlike oluşturmadığının belgelenmesi, yönetmelik kapsamında olumlu değerlendirme yapılması gerektiğini ortaya koyan güçlü bir kanıt oluşturur. Bu alanda uzmanlaşmış hukuki destek, yönetmelik hükümlerinin doğru yorumlanması ve tıbbi kanıtların etkili şekilde mahkemeye sunulması açısından belirleyici rol oynar.