Skolyoz, omurganın sağa veya sola doğru eğrilmesi olarak tanımlanan ve uzman erbaş adaylarının sağlık muayenesinde sıkça karşılaşılan ortopedik bulgulardan biridir. Omurga eğriliği bulunan adayların büyük bir kısmı, bu durumun adaylık sürecini doğrudan sonlandırıp sonlandırmayacağını merak eder. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin eki Hastalıklar Listesinin 63. maddesi omurga eğriliklerini ve şekil bozukluklarını detaylı biçimde dilimlendirmekte olup hafif derecedeki eğrilikleri A diliminde, belirli Cobb açısı eşiklerini aşan deformiteleri ise B ve D dilimlerinde sınıflandırmaktadır. EK-D Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesinde Madde 63 A diliminin birinci fıkrası uzman erbaş adayları sütununda ayrıca listelenmemiştir ve çizelgenin AÇIKLAMA hükmü gereğince tabloda bulunmayan A dilimi fıkraları kabul edilir olarak değerlendirilir. Bu yapı, hafif derecedeki omurga eğriliğinin uzman erbaş adaylığına engel oluşturmadığı anlamına gelmektedir. Dolayısıyla skolyoz tanısı almış her adayın otomatik olarak eleneceğini düşünmek doğru olmayıp belirli derece sınırları dahilinde kalan adaylar sağlık muayenesinden olumlu sonuç alabilmektedir.
Skolyoz değerlendirmesinde esas alınan ölçüm yöntemi Cobb açısı hesaplamasıdır. Adayın ayakta çekilen anteroposterior omurga radyografisinde eğriliğin başladığı ve bittiği vertebralar belirlenerek bu iki referans vertebranın uç plaklarından çizilen doğruların oluşturduğu açı derece cinsinden ölçülür. Bu ölçüm, skolyozun derecesini nesnel ve sayısal olarak ortaya koyar ve sağlık kurulunun karar verme sürecinde temel referans noktasını oluşturur. Cobb açısı değerinin hangi dilim sınırlarına denk geldiği, adayın uzman erbaşlığa uygun bulunup bulunmayacağını doğrudan belirler. Yönetmeliğin bu konudaki düzenlemesi, klinik önemi bulunmayan hafif eğriliklerin görev yapabilirliği engellemediği anlayışına dayanmakta ve belirli sınırlar dahilindeki skolyozu kabul edilebilir görmektedir.
Uzman Erbaş Adaylarında Skolyoz Hangi Dereceye Kadar Kabul Edilir?
Hastalıklar Listesinin 63. maddesinin A diliminin birinci fıkrası, omurganın hafif derecedeki eğrilik veya şekil bozukluklarını kapsamaktadır. Uygulamada hafif dereceden kasıt, Cobb açısının 10 derecenin altında kaldığı eğriliklerdir. Cobb açısı 10 derecenin altında olan skolyoz bulgusu, ortopedi pratiğinde de klinik olarak anlamlı kabul edilmeyen fizyolojik sınırlarda bir eğriliktir ve Madde 63 A birinci fıkrası kapsamında değerlendirilir. EK-D çizelgesinde Madde 63 A diliminin birinci fıkrası uzman erbaş adayları sütununda yer almamaktadır. Çizelgenin AÇIKLAMA bölümünün birinci fıkrası, Hastalıklar Listesinin A diliminde olup tabloda bulunmayan maddelere ilişkin fıkraların kabul edilir sayılacağını açıkça hükme bağlamıştır. Bu doğrultuda Cobb açısı 10 derecenin altında kalan skolyoz bulgusu, uzman erbaş adaylığına engel oluşturmaz. Örneğin muayenede 7 derece torakal skolyoz saptanan bir aday, bu değer hafif derece sınırları içinde kaldığından ve düzeltmeyle herhangi bir klinik kısıtlılık oluşturmadığından olumlu değerlendirme alır.
Cobb açısının 10 dereceyi aşması halinde ise değerlendirme farklılaşır. Hastalıklar Listesinin 63. maddesinin B diliminin birinci fıkrası, skolyoz deformitesi için ayakta çekilen radyografilerde ön arka planda torakal seviyede 26 ila 45 derece ve lomber seviyede 21 ila 50 derece arasındaki COBB açısı değerlerini B dilimi olarak sınıflandırmaktadır. B dilimi uzman erbaş adayları için görev yapamaz anlamına geldiğinden bu aralıktaki skolyoz kesinlikle engel oluşturur. D diliminde ise vücut hareket ve vazifelerini ileri derecede bozan veya görünüşü bozacak derecede şekil bozukluğu yapan eğrilikler yer almakta olup bu dilim de görev yapamaz kategorisindedir. Askeri öğrenci adaylarında skolyoz sınırının 5 dereceye kadar belirlenmesi ile karşılaştırıldığında, uzman erbaş adaylarında 10 dereceye yakın bir tolerans aralığının tanınmış olması belirgin bir avantaj oluşturmaktadır. Fakülte öğrenci adaylarında ise 9 dereceye kadar skolyoz sağlam kabul edildiğinden, uzman erbaş statüsündeki sınır fakülte adaylarıyla benzer düzeyde seyretmektedir. Sonuç olarak skolyoz tanısı tek başına eleme sebebi olmayıp Cobb açısının sayısal değeri ve klinik bulguların birlikte değerlendirilmesi sonucunda karar verilmektedir.
Cobb Açısı Sınır Değerlerde Olan Adaylar Nasıl Değerlendirilir?
Cobb açısı sınır değerlere yakın olan adayların değerlendirmesi, skolyoz konusundaki en hassas noktayı oluşturur. Sağlık muayenesinde Cobb açısı 9 veya 10 derece civarında ölçülen bir aday, ölçümün tam olarak sınırın altında mı yoksa üstünde mi kaldığına bağlı olarak tamamen farklı bir sonuçla karşılaşabilir. Cobb açısı ölçümünün doğruluğu, birden fazla değişkene bağlıdır. Adayın röntgen çekimi sırasındaki duruş pozisyonu, radyografinin çekim kalitesi, referans vertebraların seçimi ve açı hesaplama tekniği ölçüm sonucunu doğrudan etkileyen faktörlerdir. Aynı adayın aynı gün farklı bir radyolojik pozisyonla çekilen filminde 2 ila 3 derecelik farklılık ortaya çıkması tıp literatüründe kabul edilen bir olgudur. Ayakta çekilen anteroposterior radyografide adayın omuzlarının tam simetrik konumda olmaması, pelvisin hafif rotasyonda bulunması veya derin inspirasyon ile ekspirasyondaki fark bile açı değerini birkaç derece değiştirebilmektedir. Referans vertebra seçimindeki yorum farkı ise ölçüm sonucunu en çok etkileyen teknik değişkendir. Eğriliğin başladığı ve bittiği vertebra olarak farklı seviyelerin işaretlenmesi, aynı film üzerinde birbirinden belirgin biçimde farklı Cobb açısı hesaplamalarına yol açabilir.
Sınır vakalarda sağlık kurulunun yaklaşımı da belirleyici rol oynar. Bazı sağlık kuruluşlarında Cobb açısının tam sayıya yuvarlanması uygulaması bulunmakta ve bu yuvarlama sınırdaki adayın lehine veya aleyhine sonuç doğurabilmektedir. Örneğin ölçümde 9.6 derece bulunan bir açının 10 dereceye yuvarlanması adayı sınırın üzerine çıkarırken, 9 dereceye yuvarlanması adayı sınırın altında tutar. Bunun yanı sıra skolyoz muayenesinde röntgenin ayakta çekilmiş olması yönetmelikte açıkça belirtilen bir koşuldur ve yatarak çekilen radyografilerde eğrilik derecesi ayakta çekilene göre farklılık gösterir. Yatarak çekilen filmde eğrilik daha düşük ölçülme eğilimindedir çünkü yer çekimi etkisi ortadan kalkmaktadır. Sağlık kurulunun ayakta çekilmiş radyografi üzerinden ölçüm yapıp yapmadığı, sınır vakalarda itiraz ve dava süreçlerinde sorgulanan temel hususlardan biridir. Adayların muayene öncesinde kendi radyografilerini çektirerek Cobb açılarını öğrenmesi ve bu değerin sınıra ne kadar yakın olduğunu bilmesi, sürecin nasıl ilerleyebileceğine dair gerçekçi bir öngörü oluşturmasını sağlar.
Skolyoz Nedeniyle Olumsuz Rapor Alan Adaylar Hangi Haklara Sahiptir?
Skolyoz nedeniyle olumsuz sağlık raporu alan uzman erbaş adayları, TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin 81. maddesinin ikinci fıkrasında düzenlenen itiraz mekanizmasını kullanma hakkına sahiptir. Temin sürecindeki adaylara verilen sağlık kurulu raporlarına tebliğ tarihinden itibaren üç iş günü içinde itiraz edilebilir. Hafta sonu ve resmi tatiller bu süreye dahil değildir ancak üç iş günü son derece kısa bir süredir ve olumsuz rapor tebliğ edildiği anda harekete geçilmesi zorunludur. İtiraz üzerine aday farklı bir yetkili sağlık kuruluşuna sevk edilerek yeniden muayene edilir. Skolyoz ölçümünde Cobb açısının teknik değişkenlere bağlı olarak farklı sonuçlar verebilmesi, itiraz sürecini skolyoz adayları için özellikle anlamlı kılmaktadır. İlk muayenede 10 veya 11 derece ölçülen bir Cobb açısı, farklı bir sağlık kuruluşunda farklı bir radyolog ve ortopedi uzmanı tarafından yapılan değerlendirmede 8 veya 9 derece olarak belirlenebilir. Referans vertebra seçimindeki yorum farkı, çekim pozisyonundaki küçük değişiklikler ve ölçüm tekniğindeki hassasiyet farklılıkları bu sapmaların temel nedenleridir.
İtiraz sürecinde iki farklı sağlık kuruluşunun kararları arasında uyuşmazlık çıkması halinde hakem hastane mekanizması devreye girer. Aday üçüncü bir sağlık kuruluşuna sevk edilir ve bu kuruluşun vereceği rapor belirleyici niteliktedir. Skolyoz gibi ölçüme dayalı değerlendirmelerde hakem hastane süreci adaylar için gerçek bir fırsat penceresi oluşturur çünkü her sağlık kuruluşundaki cihaz kalibrasyonu, çekim koşulları ve uzman yorumu birbirinden farklıdır. Cobb açısı sınıra yakın olan adaylarda farklı kuruluşlardaki ölçüm sonuçlarının birbirinden sapması olağan bir durumdur ve bu sapma adayın lehine sonuçlanma potansiyeli taşır. Ayrıca skolyozu bulunan adayların fizik tedavi ve rehabilitasyon programlarıyla eğrilik derecesini azaltma imkanı da bulunmaktadır. Düzenli egzersiz programları ve fizyoterapi uygulamalarıyla özellikle genç yaş grubundaki bireylerde Cobb açısında birkaç derecelik iyileşme sağlanabilmektedir. Sınıra yakın skolyozu olan adayların bir sonraki alım dönemine kadar bu tür programlara katılması ve ardından güncel radyografilerle yeniden başvuru yapması değerlendirilebilecek alternatif bir yoldur.
Skolyoz Nedeniyle Verilen Olumsuz Rapora İtiraz ve İptal Davası Süreci
Skolyoz nedeniyle uzman erbaş adaylığından elenen kişiler, idari işlemin tebliğinden itibaren altmış gün içinde idare mahkemesinde iptal davası açabilir. Dava dilekçesinde ileri sürülebilecek hukuki gerekçeler arasında Cobb açısı ölçümünde referans vertebra seçiminin hatalı yapıldığı, ayakta çekilmesi gereken radyografinin yatarak çekilmiş olabileceği, ölçüm sonucunun adayın aleyhine yuvarlandığı, sağlık kurulunun ölçümü yapan uzmanın yetkinliği veya kullanılan cihazın kalibrasyonuna ilişkin itirazlar yer alabilir. Mahkeme, dosyayı bilirkişi incelemesi için üniversite hastanesine veya Adli Tıp Kurumuna gönderir. Bilirkişi heyeti, adayın omurga radyografisi üzerinde bağımsız bir Cobb açısı ölçümü gerçekleştirir ve gerektiğinde yeni radyografiler çektirerek güncel değerlendirme yapar. Bilirkişi raporundaki Cobb açısı değerinin sağlık kurulunun tespitinden farklı çıkması ve sınır değerin altında kalması halinde mahkeme idari işlemin iptaline hükmedebilir. Skolyoz davalarında bilirkişi aşaması, ölçüm tekniğinin doğası gereği teknik tartışmaya açık olması nedeniyle sonucu doğrudan belirleyen kritik aşamadır.
İptal davasıyla birlikte yürütmenin durdurulması talebinde bulunulması, uzman erbaş alım sürecinin belirli bir takvimle ilerlemesi nedeniyle büyük önem taşır. Yürütmenin durdurulması kararı verilmesi halinde adayın alım sürecindeki konumu korunur ve eleme işlemi dava sonuçlanana kadar askıya alınır. Cobb açısı sınır değerlere yakın olan vakalarda bilirkişi incelemesinin adayın lehine sonuçlanma oranı göz ardı edilemeyecek düzeydedir çünkü ölçüm tekniğindeki değişkenlik tıp biliminde de kabul edilen bir gerçekliktir. Radyolojik ölçümlerde gözlemciler arası uyum çalışmaları, aynı film üzerinde farklı hekimlerin birbirinden farklı Cobb açısı değerlerine ulaşabildiğini ortaya koymaktadır.